子宫内膜癌与日常生活中环境暴露物相关性调查问卷2.0

一、基本信息
1. 您的姓名：_________    医院：_______________
2. 您的出生年月：______年___月___日
3. 身高：______cm；体重：______kg
4. 民族：
5. 教育程度：
6. 职业
7. 您的居住地______省______市
8. 初潮年龄：______岁
9. 月经情况：
10. 是否已生育？
11. 既往妊娠及分娩方式：自然分娩___次；剖宫产___次；流产___次
12. 入院时间：______年
13. 既往疾病史（可多选）
14. 是否有激素治疗史（HRT/口服避孕药）
二、家族遗传情况
15. 您的一级亲属（父母、子女、兄弟姐妹）中是否有人被确诊为癌症？
16. 您是否进行过癌症相关的基因检测（如MSI、MLH1、BRCA等）？
三、甲基丁香氛暴露评估
（1）护肤品与化妆品暴露
17. 您是否使用含护肤品（如乳液、面膜、精华、面霜等）
18. 如使用，您使用含香精的护肤品（如乳液、精华等）的年限为______年
19. 如使用，您使用含香精的护肤品（如乳液、精华等）的频率为
20. 您是否使用彩妆产品（如口红、粉底、眼影、腮红等）
21. 如使用，您使用含香精的彩妆产品（如口红、粉底等）的年限为______年
22. 如使用，您使用含香精的彩妆产品（如口红、粉底等）的频率为
23. 您是否会使用护发精油，按摩精油等精油类产品
24. 如使用，您使用含香精的彩妆产品（如口红、粉底等）的年限为______年
25. 如果使用，您使用护发精油，按摩精油等精油类产品的频率为
26. 您是否更加偏爱使用香味较为明显的沐浴露、洗发水等产品
（2）芳香产品与香薰
27. 您是否使用香水
28. 如使用，您使用香水的年限为______年
29. 如使用，您使用香水的频率为
30. 您是否使用香氛、香薰、空气清新剂（如卫生间中的空气清洗剂）等产品
31. 如使用，您使用香氛、香薰、空气清新剂（如卫生间中的空气清洗剂）等产品的年限为______年
32. 如使用，您使用香氛、香薰、空气清新剂（如卫生间中的空气清洗剂）等产品的频率为
（3）饮食相关香料摄入
33. 您是否食用卤牛肉，卤鸭脖等卤味食品
34. 如食用，您食用卤牛肉，卤鸭脖等卤味食品的频率为
35. 您在烹饪过程中是否使用五香粉、十三香等调味料
36. 您在烹饪过程中是否使用砂仁（香豆蔻）、丁香、肉豆蔻、香叶（月桂叶）这几种香料
四、PhIP暴露评估（高温烹饪肉类）
37. 您是否食用烧烤（烤串、烤肉）食物
38. 如食用，您食用烧烤（烤串、烤肉、烤肠）食物的频率为
39. 如食用，您烹饪烧烤（烤串、烤肉、烤肠）食物的方式为
40. 您是否食用油炸肉类（炸鸡、炸排骨）等
41. 如食用，您食用油炸肉类（炸鸡、炸排骨）等食物的频率为
42. 如食用，您烹饪油炸肉类（炸鸡、炸排骨）等食物的方式为
43. 您是否食用熏肉、熏香肠、熏鸡、熏鱼等熏制食品
44. 如食用，您食用熏肉、熏香肠、熏鸡、熏鱼等熏制食品的频率为
45. 您是否有以下饮食偏好？（可多选）
46. 您是否存在以下厨房行为？
五、生活方式与混杂因素
47. 吸烟情况：
48. 平均每周吸烟：______包；吸烟年限______年
49. 饮酒情况：
50. 平均每周饮酒：_____ml；饮酒年限______年
51. 运动频率（过去1年）和锻炼情况
52. 运动形式
53. 快走/散步（平地快走，速度约4-5km/h）：______分/次
54. 慢跑/跑步（慢跑或有氧跑）：______分/次
55. 骑自行车/动感单车（户外或健身房）：______分/次
56. 饮食结构：
57. 是否长期暴露于以下环境？
六、知情同意声明
58. 本问卷仅用于科研目的，所有数据将匿名处理，确保个人隐私不被泄露。填写问卷即表示您自愿参与本研究。
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