莱见你-健康状况自测调查表
1. 您的姓名
2. 您的性别
3. 您的年龄
4. 您的出生日期
5. 您的身高
6. 您的手机号
7. 您的职业
8. 最佳联络时间
9. 什么原因导致发胖？
药物
情绪困扰
内分泌失调
便秘
遗传
熬夜
从小胖
三餐不定
节食
喜欢甜食/油炸食物
暴饮暴食
含糖饮料
食欲不佳
肠胃问题
其他健康问题
10. 以前用过什么方法？
减肥药
减肥茶
控制饮食
营养棒
运动
针灸
美容院仪器
外科手术（抽脂/切胃）
其他
11. 效果如何？
没有效果
家人反对
中途中断
经济因素
缺乏信心
副作用
反弹
其他
12. 你想减/增几公斤？
13. 你想改变最主要的动力是什么？（很重要）
14. 如果用1-10分表示您对改善健康的决心，您的决心是几分？
15. 头部【最少选择1项】
眼睛疲劳
眼睛干涩
眼睛痒
眼睛充血
眼睛近视
眼睛易流泪畏光
飞蚊症
夜盲症
耳鸣
耳膜炎
酒糖鼻
过敏性鼻炎
咽喉炎
口舌干燥
口臭
口腔溃疡
口角炎
牙龈出血
牙龈酸痛
牙龈炎
舌头边缘齿印
头皮屑
易掉发
无
16. 皮肤
脸过油
脸色昏暗
青春痘
湿疹
黑斑/老年斑
皮炎
牛皮癣
白癜风
皮肤过敏
皮肤无光泽
皮肤干燥粗糙
色斑
无
17. 身体
体力不足
易感冒
伤口不易愈合
晕车船/电梯
偏头痛
劲肩痛
劲部僵硬
甲亢
甲减
甲状腺炎
气管炎
支气管炎
哮喘
消化不良
胀气
胃炎
胃溃疡
胃下垂
心脏病
冠心病
心律不齐
心绞痛
胸闷
贫血
突发性眩晕
高/低血压
高血脂
高/低血糖
高胆固醇
糖尿病
尿酸高/痛风
肝炎
脂肪肝
肝硬化
肾炎
肾结石
胆囊炎
胆结石
胰腺炎
前列腺炎
前列腺增生
膀胱炎
尿频尿急
尿路感染
痔疮
小儿多动症
小儿厌食症
无
18. 四肢
手脚冰冷
手脚脱皮
灰指甲
脚气
指甲变凹型状甲
关节炎
关节疼痛
指关节黑色
手肘关节粗糙
肌肉酸疼
静脉曲张
下肢浮肿
容易抽筋、麻木
19. 精神
失眠
睡眠质量差
多梦
打呼噜
容易打瞌睡
熬夜
疲倦乏力
记忆力减退
易生气不耐烦
郁闷
压力大
昏昏沉沉/没精打采
20. 女性
不易受孕
子宫肌瘤
小叶增生
乳房胀痛
害喜
痛经
经期不准
经量异常
经期不限
白带多
经血色熬暗或血块
21. 排便情况
一天一次
一天多次
两天一次
三天一次
三天以上一次
易腹泻
便秘
22. 喝水情况
渴了才喝
有喝咖啡/茶习惯？
23. 运动情况
无
一次
二次
三次以上
无规律
24. 生活习惯
抽烟
喝酒
熬夜
无
25. 目前在服用的药物或者保健
有
无
26. 早饭时间： 早餐内容
27. 午餐时间： 内容：
28. 晚餐时间： 内容：
29. 最饿时间
30. 最疲劳时间
31. 什么时间吃点心/零食
32. 有吃夜宵的习惯？内容？
33. 起床时间？睡觉时间？
34. 备注（想说的话）
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