肥胖症患者基线标准化数据采集

一般情况
1. 您的姓名：
2. 您的性别：
3. 请输入您的出生日期：
4. 请选择民族
请选择
5. 请输入您的手机号码：
6. 婚姻状况：
7. 您的学历：
8. 工作单位
9. 家庭居住地
10. 你的家庭人口数
11.

你是否为独生子女

12. 你的家庭住址
13.

你认为你的家庭经济条件与其他人相比属于

14.

你有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友

15. 你认为你的经济负担属于？
16.

你现在和哪些人住在一起？

  • 是
  • 否
和父亲（含养父、继父）居住
和母亲（含养母、继母）居住
和爷爷奶奶居住
和外公外婆居住
和兄弟姐妹居住
其他（包括姑姑、叔叔或保姆等）居住

膳食行为

17. 最近1周，你吃过几份猪肉?（1份肉相当于你手掌心的大小及厚度）
18. 最近1周，你吃过几份牛肉或者羊肉?（1份肉相当于你手掌心的大小及厚度）
19. 最近1周，你吃过几份鸡肉?（1份肉相当于你手掌心的大小及厚度）
20. 最近1周，你吃过几份鸭肉或者鹅肉?（1份肉相当于你手掌心的大小及厚度）
21. 最近1周，你吃过几份海鱼（如扒皮鱼、带鱼、黄鱼、鱿鱼、三文鱼等）?
22. 最近1周，你吃过几份淡水鱼（如鲤鱼、鲫鱼、鲈鱼、草鱼、黑鱼、武昌鱼、鳜鱼等）?
23. 最近1周，你喝过几份纯牛奶?（每份相当于一袋、一瓶或者一盒，250ml左右）。
24. 最近1周，你吃过几次外卖快餐（如饿了么、蜂鸟、美团外卖、百度外卖等配送的快餐）?
25. 最近1周，你吃过几次用一次性塑料快餐盒盛装的热的食物（从单位食堂或者在外就餐打包带回来的食物）?
26. 最近1周，你吃过几次塑料袋盛装的热的食物（从食堂或者在外就餐打包带回来的食物）?
27. 最近1周，你喝过几次用塑料吸管吸的热的豆浆或者其他液体食物?
28. 最近1周，你吃过几次塑料杯/袋盛装的稀饭（粥）?
29. 最近1周，你吃过几次塑料杯/袋盛装的热的奶茶?
30. 最近1周，你平均每天吃几份水果（水果如苹果、梨、桔子或香蕉等，1份相当于你的拳头大小）?
31. 最近1周，你平均每天吃几份蔬菜（蔬菜如西红柿、白菜、萝卜或豆角等，1份相当于你的拳头大小）?
32. 最近1周，你平均每天吃几份全谷物食品（谷类如米饭、馒头、烙饼、面包、饼干、麦片等，1份相当于你的拳头大小）?
33. 最近1周，你平均每天吃几份豆/奶制品（豆类如如豆腐、豆浆、豆腐干及千张等，奶制品每份相当于一袋、一瓶或者一盒）?
34. 最近1周，你平均每天吃几个鸡蛋（包括白煮蛋、茶叶蛋、炒鸡蛋、蒸鸡蛋、蛋汤等）?
35. 最近1周，你通常每天喝几瓶（罐、盒或袋）汽水饮料（如可乐、雪碧、芬达等）?
36. 最近1周，你通常每天喝几瓶果蔬汁饮料（如果粒橙、农夫果园）?
37. 最近1周，你通常每天喝几瓶茶饮料（如冰红茶、绿茶）?
38. 最近1周，你通常每天喝几瓶功能性饮料（如乐虎、红牛）?
39. 最近1周，你通常每天喝几瓶（罐、盒或袋）奶制品饮料（如奶茶、营养快线、小洋人等）?
40. 最近1周，你通常每天喝几瓶或者几杯白水（白开水、茶水、矿泉水）?
41. 最近1周，你吃过几次西式快餐（如肯德基、麦当劳、德克士等）?
42. 最近1周，你吃过几次中式快餐（如黄焖鸡米饭、沙县小吃、盒饭等）?
43. 最近1周，你有几天吃早餐?

睡眠习惯

44. 如果你仅需考虑自己的生活习惯，而且可以完全自由地计划白天的时间，你希望什么时间起床?
45. 清晨起床后的半小时内，你有多么的疲倦?
46. 你会在夜晚的什么时间感到疲惫，而且需要睡眠?
47. 一天中的什么时间是你的最佳时间?
48. 人可以分为“清晨型”和“夜晚型”，你认为自己属于哪一种类型?

ISI失眠症状量表

49. 近1个月，您做噩梦吗?
50. 近1个月，您睡醒后感到很精神吗?
51. 近1个月，您在白天感到疲劳和容易打瞌睡吗?
52. 近1个月，您有没有因下列情况而影响睡眠
53. 上述症状发生频次
54.

Epworth嗜睡量表（在近几个月，在下列情况时您是否会出现打盹（瞌睡）的情况）

  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
1.坐着阅读时
2.看电视时
3.在公共场合坐着不动时（如坐着排队或开会）
4.连续乘车1小时
5.午饭后（未饮酒）静坐时
6.坐着与人交谈时
7.等待公共交通工具时
8.午休后再次静卧休息时
55.

手机使用情况

  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1. 我总觉得使用手机的时间不够
2. 当我企图减少或停止使用手机时，我会觉得沮丧、心情低落或脾气易躁
3. 我玩手机过多导致睡眠不足
4. 当因上课、聚餐等而必须关机时，会感到烦躁
5. 我有时候宁愿拿着手机玩，也不愿意处理其他一些更紧迫的事
6. 当手机有一段时间没有响，我的脑海会开始浮现手机有未接来电的念头
7.我觉得需要花更多的时间在手机上才能得到满足
8.当我幻听到手机铃声响起或震动时，总会下意识拿出手机查看
 9.因为使用手机的关系，我平时休闲活动时间减少了
10.我时常做有关手机的梦
11. 一段时间不查看手机是否有信息或不开机，会令我感到焦虑
12. 使用手机直接影响了我的学习或工作效率
13. 如果没有手机我会感到不知所措
56.

主观感受（请根据你最近3个月的实际行为填写下表，不要考虑怎样回答才“正确”，仅根据你的感觉如实回答）

  • ①持续3个月以上
  • ②持续2个月以上
  • ③持续1个月以上
  • ④持续2周以上
  • ⑥没有或持续不到1周
1.对事物不感兴趣
2.常常感到紧张
3.常常责怪自己
4.常常感到坐立不安、心神不定
5.做事经常犹豫不决
6.常常感到苦闷
7.头脑中总是有不必要的想法
8.总觉得别人在跟我作对
9.总是感到大多数人都不可信任
10.经常与人争论，抬杠
11.经常不能控制地大发脾气
12.一天到晚对什么都提不起精神
13.经常因一些小事而愤怒
14.当我心情低落时，常常不愿向其他人倾诉
15.当我遇到困难，大多时候不想去求助别人
57.

情绪状况（请根据你最近2周的实际行为填写下表，不要考虑怎样回答才“正确”，仅根据你的感觉如实回答）

  • ①完全不会
  • ②好几天
  • ③一半以上的天数
  • ④几乎每天
1. 做事时提不起劲或没有兴趣
2. 感到心情低落、沮丧或绝望
3. 入睡困难、睡不安或睡眠过多
4. 感觉疲倦或没有活力
5. 食欲不振或吃太多
6. 觉得自己很糟——或觉得自己很失败，或让自己/家人失望
7. 对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时
8. 动作或说话速度缓慢到别人已经觉察？或正好相反——烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
9. 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
10. 感觉紧张、焦虑或急切
11. 不能够停止或控制担忧
12. 对各种各样的事情担忧过多
13. 很难放松下来
14. 由于不安而无法静坐
15. 变得容易烦恼或急躁
16. 感到似乎将有可怕的事情发生而害怕

生活经历（下面是你在生活中可能遇到的一些情况，请根据你的情况如实判断）

58. 你的父母/监护人不了解你的想法和担忧
59. 这种经历发生在什么时间?
60. 你不在学校的时候，你的父母/监护人不知道你在做什么
61. 这种经历发生在什么时间?
62. 你的父母/监护人不给你吃饱，即使家里有很多吃的
63. 这种经历发生在什么时间?
64. 你的父母/监护人因酗酒或者赌博而无法照顾你
65. 这种经历发生在什么时间?
66. 你的父母/监护人有时间也不送你上学
67. 这种经历发生在什么时间?
68. 父母、监护人或其他家庭成员对你大喊大叫、咒骂或羞辱你
69. 这种经历发生在什么时间?
70. 父母、监护人或其他家庭成员威胁抛弃过你或将你赶出家门
71. 这种经历发生在什么时间?
72. 父母、监护人或其他家庭成员踢你或用手打你打的很重
73. 这种经历发生在什么时间?
74. 父母、监护人或其他家庭成员用过棍子或鞭子之类的东西打你
75. 这种经历发生在什么时间?
76. 在你居住的小区或学校周围目睹有人被殴打或自己遭受殴打
77. 这种经历发生在什么时间?
78. 在你居住的小区或学校周围目睹别人或者自己遭受暴力威胁
79. 这种经历发生在什么时间?
80. 你被同龄人或同学打、踢或被故意锁在室内
81. 这种经历发生在什么时间?
82. 你被同龄人或同学故意排除在活动之外，或者完全被忽视
83. 这种经历发生在什么时间?
84. 你被同龄人或同学恶意辱骂、取笑、或起侮辱性外号
85. 这种经历发生在什么时间?
86. 有人对你耍流氓或动手动脚
87. 这种经历发生在什么时间?
88. 当时有人强迫与你发生性接触
89. 这种经历发生在什么时间?
90. 目睹过你的父母打架
91. 这种经历发生在什么时间?
92. 母亲、父亲或者监护人有人去世
93. 这种经历发生在什么时间?
94. 家庭成员有酗酒者或喜欢赌博者
95. 这种经历发生在什么时间?
96. 家庭成员中有抑郁、精神病或自杀者
97. 这种经历发生在什么时间?
98. 家庭成员中是否有进监狱的
99. 这种经历发生在什么时间?
100. 父母曾经分居或离婚
101. 这种经历发生在什么时间?

体格测量

102.

身高（cm）

103. 体重（kg）
104.

BMI（kg/m*m）

105.

腰围（cm）

106. 臀围（cm）
107.

血压（mmHg）

108.

体脂率（生物电阻抗法或DXA）

109.

内脏脂肪面积（影像学）

临床与代谢指标

110.

空腹血糖

111. 糖化血红蛋白（HbA1c）
112. 胆固醇（TC）
113. 甘油三酯(TG)
114. 高密度脂蛋白(HDL-C)
115. 低密度脂蛋白
116.

肝功能

117.

肾功能

118. 皮质醇
119. 促肾上腺皮质激素(ACTH）
120. 胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）
121. C反应蛋白（CRP）
122.

影像学检查(腹部超声或CT/MRI评估脂肪分布与肝脏脂肪变性程度)

123.

是否有相关合并症

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