五3班学生游泳征询单

各位家长:

       为了进一步推动浦东新区学生游泳技能的普及与提升,促进小学生体质进一步发展,养成自主健身习惯。现对我校五年级学生基本情况做初步了解,为后续更好地推进学生游泳普及工作提供科学依据。请大家仔细填写,谢谢配合!

1.班级
2.学号
3.姓名
4.性别
5. 家长姓名
6. 家长联系电话(手机)
7.是否存在不适合参加游泳的疾病,如有请具体说明(例如:心脏病、哮喘、皮肤病等)
8.是否已经学会游泳? 分别学会了哪几种泳姿?
9.是否参加游泳普及课?(游泳课程安排在在校学习时间,家长无需付费)
10.不参加游泳普及课,请填写原因(若参加游泳普及课,请填“无”)。

11.参加游泳普及课的同学请准备好以下物品:

① 泳帽

② 泳衣

③ 泳镜

④ 耳塞

⑤ 鼻塞

⑥ 装备袋

12.游泳课程的开始时间为2025学年第一学期第一周,具体以学校通知为准。

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