8月27日海伦堡入户评估问卷

1. 楼栋编号（或商铺名称，必须填写规范，格式如下：海伦堡5座）

2. 入户房号（或商铺名称），必须填写规范，格式如下：1号、2号、302格式）

3. 是否成功入户

是否

4. 未入户的原因？

无人居住无人应答拒绝开门其他原因

5. 房屋性质：

普通住房商铺在建工地已拆空地闲置房屋外环境其他

6. 家庭人数

7. 是否有广佛旅居史、发热、皮疹、关节痛等症状的人员？（如有，填写姓名，住址，电话）

是否

8. 积水数：

9. 阳性积水数：

10.

主要积水类型（无积水不需填写）

盆景、水生植物贮水池、缸、盆闲置容器（碗、瓶、缸、罐）养龟池、睡莲池其他水体（自行填写）

11.

积水是否现场已处置

是否

12. 是否需要网格员后续跟进

是否

13. 风险评估

高风险户：拒绝入户、阳性积水数≥3或阳性积水未处置的住户中风险户：存在较多积水（≥8）或阳性积水（≤2）的住户（有院落、天台、平台、种植等）低风险户：积水数少（＜8）或无阳性积水的住户

14. 备注：如有其他问题，可填写

15. 调查员姓名：

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