鼻窦结局测试问卷(SNOT-22)

尊敬的病友:

您所提供的资料,我们将会对其保密,请您放心。

下列您将看到一系列鼻窦炎导致的症状以及社会或情绪方面的影响,我们想深入了解这些问题,请您尽自己最大的能力回答每一个问题,回答无所谓对与错,只有您才能为我们提供这种信息,您所有的回答,必须与自己的鼻窦炎有一定的联系,如有疑问,请直接咨询我们的研究人员或医务人员。

1. 姓名:_________    年龄:___岁


2. 性别
3. 疾病诊断 
4. 术前有无过敏性鼻炎?
5. 手术前是否使用生物制剂?如有,请勾选
6. 手术前是否使用生物制剂?如有,请勾选
7. 手术前生物制剂目前打第几针?
8. 您的手术日期
9. 术后多少时间?
1.根据您问题发生的严重程度和频率大小,请在每个问题后面的数字上,对准困恼程度进行选择,其中0分代表无任何困恼,1分代表轻微的困恼,2分代表轻度的困恼,3分代表中度的困恼,4分代表中重度的困恼,5分代表重度的困恼。
10. 需要擤鼻涕
11. 打喷嚏
12. 流鼻涕
13. 鼻塞
14. 嗅感或味觉减退
15. 咳嗽
16. 鼻涕倒流
17. 鼻涕黏稠
18. 耳胀满感
19. 头昏
20. 耳痛
21. 面部疼痛/压迫感
22.  入睡困难
23. 半夜容易苏醒
24. 夜间睡眠质量不佳
25. 醒来时感到疲倦累
26. 疲劳
27. 工作效率下降
28. 注意力不集中
29. 沮丧、焦躁、易怒
30. 忧虑
31. 感觉不安或难堪
32.

二.请选择影响您整体健康最重要的问题(最多五项)

33. 视觉模拟量表    有7个选项,其中0分代表为无困扰,10分代表为能想到的最严重的困扰症状。
评价打分(无0;轻度1-3;中度4-7;重度8-10)
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
鼻塞
流鼻涕
头痛/面部疼痛
嗅觉丧失
呼吸急促
喉咙粘液
整体症状
非常感谢您的配合,祝您身体健康。
34. 姓名:_________    年龄:___岁
35. 姓名:_________    年龄:___岁
36. 性别
37. 疾病诊断 
38. 术前有无过敏性鼻炎?
39. 手术前是否使用生物制剂?如有,请勾选
40. 手术前是否使用生物制剂?如有,请勾选
41. 手术前生物制剂目前打第几针?
42. 您的手术日期
43. 术后多少时间?
1.根据您问题发生的严重程度和频率大小,请在每个问题后面的数字上,对准困恼程度进行选择,其中0分代表无任何困恼,1分代表轻微的困恼,2分代表轻度的困恼,3分代表中度的困恼,4分代表中重度的困恼,5分代表重度的困恼。
44. 需要擤鼻涕
45. 打喷嚏
46. 流鼻涕
47. 鼻塞
48. 嗅感或味觉减退
49. 咳嗽
50. 鼻涕倒流
51. 鼻涕黏稠
52. 耳胀满感
53. 头昏
54. 耳痛
55. 面部疼痛/压迫感
56.  入睡困难
57. 半夜容易苏醒
58. 夜间睡眠质量不佳
59. 醒来时感到疲倦累
60. 疲劳
61. 工作效率下降
62. 注意力不集中
63. 沮丧、焦躁、易怒
64. 忧虑
65. 感觉不安或难堪
66.

二.请选择影响您整体健康最重要的问题(最多五项)

67. 视觉模拟量表    有7个选项,其中0分代表为无困扰,10分代表为能想到的最严重的困扰症状。
评价打分(无0;轻度1-3;中度4-7;重度8-10)
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
鼻塞
流鼻涕
头痛/面部疼痛
嗅觉丧失
呼吸急促
喉咙粘液
整体症状
非常感谢您的配合,祝您身体健康。
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