ITHBC导向护理对非HIV职业暴露人群预防\n依从性与健康行为改善的干预效果研究\n首次问卷

调查日期：

您的姓名

性别

男女

民族

汉壮其他

您的职业

自由职业学生工人白领商人机关、国企、事业单位人员其他

文化程度

小学及以下初中高中或中专大专或本科研究生以上

个人月收入

＜2000元2000-3000元3001-5000元5001-10000元＞10000元

您的户籍所在地

本市非本市

您在本市的时间

＜3个月3-6个月7-12个月1年以上-2年2年以上

第一部分:基本知识调查

B1.HIV 可通过不安全的性行为（无保护措施）传播?

○是○否

B2.您听说过艾滋病病毒暴露后预防吗?

○是○否

B3.您认为以下哪些情况需要暴露后预防?

○已感染艾滋病○过去72小时之内发生了易感染艾滋病的行为○一个月之前发生了易感染艾滋病的行为○不知道

B4.您认为使用暴露后预防前是否需要HIV检测呈阴性?

○是○否○不知道

B5.您认为暴露后预防的一个用药疗程是多久?

○14天○28天○3个月○6个月

B6.您认为启动暴露用药时需要接受实验室检查吗?

○是○否○不知道

B7.您认为启动暴露用药后需要定期随访检测吗?

○是○否○不知道

B8.您认为暴露后预防期间发生性行为还需要使用安全套吗?

○是○否○不知道

B9.您认为暴露后预防期间发生不舒服情况时，可擅自停药吗?

○是○否○不知道

第二部分:健康行为管理调查

C1. 发生性行为前性伴侣是否进行HIV自检?

○是○ 否

C2. 是否愿意进行暴露前预防?

○是○ 否

C3.如果发生高危性行为，您愿意采用暴露后预防吗?

○是○否（备注: ）

C4.如果使用暴露后预防,是否能按规范完成28天服药?

○是○否（备注: ）

C5.发生高危行为3月内HIV检测随访情况

○首次○1月○3月○失访（备注: ）

C6.近3月内是否发生性行为?

○是○否（跳至D9）

C7.近3月内性行为中使用安全套的频率

○ 从不○ 偶尔○ 经常○ 每次

C8.若伴侣拒绝使用安全套，是否能坚持拒绝发生性行为 ?

○ 是○ 否○ 不确定

C9.是否主动学习 HIV 预防相关知识?（如参加讲座、阅读手册等）

○是○否

C10. 近3个月内性伴侣数量

○固定伴侣○ 多个≥2个○无

第三部分心理评估 GAD-7焦虑症筛查量表

在过去两周里，你生活中以下症状出现的频率有多少？把相应的数字总分加起来。

完全不会
有几天·
一半以上时间
几乎每天

感到不安、担心、烦躁

不能停止或无法控制或担心

对各种各样的事情担忧过多

很紧张，很难放松下来

非常焦躁，以至无法静坐下来

变得容易烦恼或激怒

感到好像有什么可怕的事会发生

第四部分:家庭支持情况社会支持评分（PSS-Fa）量表

您好！此评估采用家庭支持自我评分社会支持评分（PSS-Fa）量表，请您按真实情况打“√ ” 即可。

经常这样
有时这样
几乎很少

当我遇到问题时，可以从家人处得到满意的帮助。

我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式。

希望从事新的活动或发展时家人都能接受且给予支持。

我很满意家人对我表达感情的方式以及对我的情绪的反应。

我很满意家人与我共度时光的方式。

您的婚姻状况

未婚已婚/同居离异丧偶

请输入您的出生日期：

您的性取向

同性恋异性恋双性恋

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