减脂初诊调查问卷

1. 你的性别？

男女

2.你的身高（cm）？

3.你当前的体重（kg）多少？

4.成年后最低体重是多少（kg）？

5.当前目标体重是多少（kg）？

6.请问是从几岁开始发胖？

7.直系亲属有无发胖？

8.是否饮酒？频率如何？

9.日常饮食习惯？如早餐：稀饭+包子，午餐：炒菜+饭，晚餐：面条

10.日常下厨方式？如：自己做饭、外卖、食堂

11.是否经常熬夜（每周几次23：00以后睡）？

12.有无吃宵夜习惯？（每周几次以上21:00以后进食）

13.发胖原因：

怀孕生病家族遗传其他：饮食不规律、应酬多、代谢降低

14.使用过哪些减肥方法？

节食吃减肥药司美格鲁肽喝减肥茶或排毒等腹泻法吃蛋白质或粗纤维等填充法运动减肥法仪器减肥法按摩、点穴、拔罐、针灸、埋线等变相节食法抽脂等手术减肥法胃切除术其他减肥法

15.当前身体状态，请勾选你已经出现的症状

容易犯困/嗜睡腹部肥胖孕期多饮多食多尿多饮多食多尿月经不规则月经量过多或过少行动迟缓关节疼痛心悸发慌呼吸粗重睡觉打鼾怕热胸闷心慌心痛头晕头痛下肢浮肿胆结石高血压高血脂脂肪肝糖尿病低血糖甲亢甲减痛风贫血胃炎其他

16.可接受的减脂形式排序

自己做饭运动早睡不节食不运动借助营养工具

17.对中医调理体质改善代谢的态度

可接受没有特别看法不接受

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