认知症友好社区评估问卷（简化版）

尊敬的社区居民：

为推进认知症友好社区建设，我们希望了解认知症人群日常生活的社区环境中（即步行15分钟左右范围内），对空间环境、服务设施与资源的需求及现状问题，请根据您的真实观察与感受填写，所有回答仅做研究使用，信息将严格保密。
问卷填写预计用时约5分钟。感谢您在百忙之中为认知症友好社区建设贡献宝贵的意见与建议！

第一部分：基本信息

1 社区类型属于?

城市商品房小区 (由开发商建设、管理的居民楼房小区)城市老旧小区 (房改房、单位家属院等建成年代早于2000年的居民区)城市回迁房小区(因拆迁安置由政府/集体建设的居民区)其他类型 (如：农村、城中村、乡镇等)

2 您的角色是？

认知障碍老年人家庭照护者社区工作者其他

认知障碍老年人的患病类型

阿尔茨海默病帕金森病痴呆额颞叶变性血管性痴呆（脑卒中、脑梗等）正常压力性脑积水以及其他疾病路易体痴呆轻度认知障碍主观认知下降（未确诊）混合性痴呆不明确

4. 认知障碍老年人的年龄___

认知障碍老年人的性别是

男女

认知障碍老年人的患病时间

不到1年 1-5年 6到10年 10年以上

认知障碍老年人目前的病程为

轻度中度重度不适用

3 近一年内，认知障碍老年人是否在社区发生过以下情况？

跌倒走失/迷失（迷路、无法自行回家）徘徊（长时间重复走动，无明确目标）激越情绪/行为（大声喊叫、攻击性行为、焦虑、恐惧）均未发生

认知障碍老年人在哪里跌倒过？

居住单元楼栋出入口住区内主要道路住区内绿化小径住区内活动场地住区出入口住区外道路公共卫生间公共服务设施出入口其他（请描述）

认知障碍老年人在哪里走失/迷失过？

居住单元楼栋出入口住区内主要道路住区内绿化小径住区内活动场地住区出入口住区外道路公共服务设施出入口其他（请描述）

认知障碍老年人在哪里徘徊过？

居住单元楼栋出入口住区内主要道路住区内绿化小径住区内活动场地住区出入口住区外道路公共服务设施出入口其他（请描述）

认知障碍老年人在哪里产生过激越行为/情绪？

居住单元楼栋出入口住区内主要道路住区内绿化小径住区内活动场地住区出入口住区外道路公共卫生间公共服务设施出入口阴影或昏暗处反光的地面水池雕塑其他（请描述）

认知障碍老年人的出门频率（天气适宜时）

一天数次以上每天1次两、三天1次很少出门其他不适用

认知障碍老年人是独立出行还是陪伴出行？

独立出行为主陪伴出行为主不适用

第二部分：社区环境评估（针对步行15分钟左右的范围）

道路系统

1.1 您认为认知障碍老年人在社区道路系统（如散步道、人行道）的使用体验如何？

非常差差一般好非常好

1.2 您认为目前社区道路系统亟待解决的问题是什么?

路面不平整，不防滑无障碍通道不连续、不方便道路太窄不同道路之间可辨识性太差照明不足标识不清晰道路路线交错复杂停车占用人行空间/停车混乱步行路线枯燥无趣跑步道与人行道合并人车未分流转弯处视线遮挡路面铺装反光或图案复杂其他无

建筑系统

2.1 您认为认知障碍老年人在社区建筑系统（如建筑的立面是否容易识别等）的使用体验如何?

非常差差一般好非常好

2.2 您认为以下哪些类型的社区生活设施对认知障碍老年人最为重要？

认知症友好的日间照料中心社区老年活动中心/老年活动站（组织认知症适应性活动）社区健康服务中心/卫生站（方便就医、取药）社区老年友好餐厅近便的小型超市/蔬果店（熟悉、近距离购物）公共图书馆银行邮局传达室或保安亭公共厕所其他不适用，没有此类需求

2.3 对于认知障碍老年人在社区活动时使用公共厕所的情况，您认为以下哪些方面是主要的困难或需求？

公共厕所数量不足，位置不好找厕所指示牌不够醒目、易懂或缺失厕所内部设计对认知障碍老年人不友好 (如：门锁复杂、光线昏暗、地面湿滑、缺乏扶手)缺少坐便器气味不佳，卫生条件不好急需厕所时难以快速找到或到达需要更多无障碍厕所/家庭卫生间 (空间大，方便照护者协助)需要更频繁地设置休息椅 (前往厕所途中可休息)无障碍卫生间锁闭其他没有困难

2.4 您认为目前社区建筑系统亟待解决的问题是什么?

建筑外观高度相似，缺乏独特标识/记忆点 (导致难以辨认目的地)关键设施（如厕所、活动室、出口）位置隐蔽或标识不清 (难以寻找)入口/门厅设计存在安全隐患 (如：台阶过高无坡道、旋转门/复杂门禁、地面湿滑、照明昏暗)入口处缺乏清晰、醒目的建筑名称/功能标识 (不知道这是什么地方)电梯使用不便且对认知症不友好 (如：按钮标识不清/太小、无语音报层、等待时间长、轿厢镜面或图案引发混淆/恐慌)楼梯设计不安全或不清晰 (如：踏步边缘不醒目、扶手缺失/不连续、光线不足)室内公共区域照明不足或光线分布不均 (影响视觉，增加跌倒风险)室内环境不舒适 (如：噪音过大、温度不宜、通风不良、气味不佳)走廊/通道缺乏辨识度与方向指引 (如：过长且单调、缺乏地标/色彩分区、转弯处无标识)公共空间（如休息区）缺乏空间连续性和安全感 (布局混乱、座椅摆放不当、缺乏视觉联系)休息点/安静空间不足或位置不佳 (无法及时缓解焦虑或疲劳)其他无

景观系统

3.1 您认为认知障碍老年人在社区景观系统（绿化、绿地景观）的使用体验如何?

非常差差一般好非常好

3.2 您认为以下哪些类型的社区活动场地对认知障碍老年人最为重要？

安全、无障碍的散步道/步行路径(提供日常活动、熟悉路线、温和运动)步行15分钟以内的大型公园 (提供开阔空间接触自然、散步、安静休息)小型社区广场(提供社区聚集、晒太阳、观察活动的低刺激空间)安静、私密的微型绿地/口袋花园(提供避喧、减压、一对一交流或独处的安全角落)健身器械区、棋牌区、读报角等主题空间其他不适用，没有此类需求

3.3 您认为社区内景观系统亟待解决的问题是什么?

绿化覆盖不足（绿量少），缺乏足够的遮荫和自然感 (导致夏季炎热、环境缺乏生机)适合老人的活动场地（如晨练区、休憩区）数量不足或面积太小 (无法满足需求)现有活动场地缺乏适老化设施 (如：健身器材少/不适老、休息座椅不足/无靠背无扶手、缺少遮阳避雨棚)场地与设施设计形式不合理 (如：动线混乱、缺乏明确功能区划、座椅摆放位置不佳、缺乏围合感/安全感)关键区域（如入口、路口、厕所、休憩点）缺乏清晰、醒目、易懂的标识系统 (难以辨识方向、寻找设施)夜间及昏暗时段公共区域照明严重不足或不均匀 (增加跌倒风险、引发不安)噪音干扰严重 (如紧邻交通干道、缺少隔音植物、活动噪音过大且无隔离)步行道及活动场地存在安全隐患 (如：地面铺装不平整/湿滑、缺乏无障碍坡道、台阶边缘不醒目、高差处理不当)植被选择与管理不当 (如：过多带刺/有毒植物、花粉过多引发过敏、过度茂盛遮挡视线/标识、缺乏感官刺激植物如芳香花卉)缺乏适合认知障碍老年人的主题空间 (如：安全封闭的感官花园、怀旧元素小庭院、安静冥想的角落)空间缺乏辨识度与多样性 (不同区域特征模糊、缺少地标或记忆点，易致迷失感)休息点之间距离过远，缺乏中途休憩座椅 (难以支撑连续散步或活动)公共厕所数量不足、位置隐蔽或标识不清 (紧急需求时难以及时找到)缺乏社交互动支持设计 (如：促进交流的半围合座椅布局、便于看护者观察的视线设计)其他无

标识系统

4.1 认知障碍老年人在社区内活动时，最容易在以下哪些具体地点或场景中出现辨认困难或迷路？

外观高度相似的住宅楼栋之间 (难以区分自家楼栋和相邻楼栋)同一小区内不同住宅单元入口/门厅之间 (认错自家单元门)住宅楼内部公共走廊/电梯厅 (在楼道内转向，找不到家门或出口)社区主要出入口/大门附近 (进出时方向混乱)社区内部路径的交叉路口/岔路 (不确定该往哪个方向走)公交站台（尤其多线路停靠、站牌信息复杂的站点） (混淆线路，找不到要坐的车)紧急寻找公共卫生间时 (标识不清、位置隐蔽、难以快速定位)社区服务中心/活动中心等公共建筑内部 (内部布局复杂，易迷失方向)地下车库出入口或内部通道 (光线昏暗、标识不清、方向感易丧失)从目的地返回时的路径 (去程有引导，返程时路线记忆断裂)其他不适用

4.2 您认为目前社区内标识系统哪些问题亟待解决?

标识数量严重不足，关键位置缺失标识 (如：单元入口无楼栋号、路口无方向牌、厕所无导向)标识位置设置不当 (如：过高、过低、被遮挡、视线死角、距离目标点过远)标识信息设计复杂难懂 (如：文字过多过密、图示抽象、英文缩写、专业术语)文字/符号尺寸过小，不易看清 (尤其对视力退化的老人)色彩对比度不足或设计不当 (如：背景色与文字色相近、颜色混淆、缺乏高对比配色)缺乏必要的图形符号辅助 (未使用直观、通用的象形图辅助文字理解)标识信息不一致/不连续 (如：不同区域标识风格迥异、导向链中途断裂)缺乏多感官支持 (如：无触觉标识、无声音提示、无夜间发光/反光设计)夜间或昏暗环境可视性极差 (无照明、无反光材料、无自发光设计)标识老旧破损、污损褪色、维护不及时 (影响信息识别)安全警示类标识缺失或不够醒目 (如：台阶边缘、陡坡、出入口、危险区域)表识内容缺乏对认知症的友好性 (如：未使用积极语言、缺少记忆线索、未考虑焦虑情绪)其他无

第三部分:社区服务评估

5.1 社区内是否有认知障碍老年人提供活动场所的驿站或照料中心?

有没有不适用，有但不接受认知障碍老年人

5.2 您认为认知障碍老年人在社区医疗健康服务方面的使用体验如何?

非常差差一般好非常好

5.3 您认为认知障碍老年人在社区生活中，对以下设施或服务的需求程度如何？

非常不需要
不需要
一般
需要
非常需要

在家附近内设置日间照料中心等设施

认知症早期筛查服务（例如：记忆小游戏初筛/APP自测工具/家庭医生基础问卷）

配备专业认知症评估服务（例如：医疗机构转诊绿色通道/认知评估室/专家定期坐诊）

上门照护服务（照护人员定期上门帮助老人打扫卫生、做饭、洗澡）

社交型集体活动（例如：茶话会/生日会/园艺小组 - 侧重情感联结）

专业认知干预活动（例如：认知训练/现实导向疗法/作业治疗 - 侧重功能维持）

数智化平台（例如：线上筛查、线上下单享受助洁、助餐、助医、助浴、助行、助聊和辅具适配等服务）

认知友好化的超市、餐厅等生活设施

5.4 您觉得照护认知障碍老年人的最大压力来源于

老人情绪不稳，如易怒、激越等老人身体机能不足，如大小便失禁等老人记忆能力降低家庭的经济压力社会的歧视没有照顾老人的时间社区的支持不足，缺少休息的间隙室内环境存在适老化设计缺陷，无法有效支持认知障碍老年人的安全、独立生活和空间辨识需求缺少照护人手其他

第四部分:总体评价与建议

1 您对社区整体的认知症包容性评价如何?是否存在歧视、拒绝服务等情况

非常差差一般好非常好

2 关于您所在社区的空间环境，您认为以下哪些方面对认知症老年人或其家属造成了较大的困扰？

活动场所（如社区中心、老年活动站）距离太远公共/生活设施（如超市、银行、邮局、药店）距离太远专业的照料设施（如日间照料中心、养老院、诊所）距离太远社区内存在交通安全隐患（如道路设计不合理、车辆乱停乱放、缺乏人行道/过街设施）活动场所或公共设施（如公园、社区中心）人太多、过于拥挤嘈杂社区内专门为老人（尤其是认知障碍老年人）设计的活动/休息空间太小社区公园、绿地等公共休闲空间不足或设计不适合老人社区环境卫生状况不佳（如垃圾清理不及时、宠物粪便问题、公共厕所脏乱等）其他无

3 关于您所在社区的社区服务与支持，您认为以下哪些方面对认知症老年人或其家属造成了较大的困扰？

社区治安状况不佳（如盗窃、骚扰等风险）社区居民或工作人员对认知障碍老年人缺乏理解、耐心和包容性社区内缺乏专门为认知障碍老年人设计或适合他们参与的活动驿站或日间照料中心工作人员缺少认知障碍老年人照护专业知识与技能信息与支持获取困难 (缺乏清晰的认知症相关社区资源、政策或互助渠道信息)照护者支持体系欠缺 (缺乏针对家属/照护者的喘息服务、心理支持或技能培训)其他无

33. 有意参加认知症友好环境相关线下调研访谈活动，可留下联系方式

姓名：_________ 所在城市：______
电话：____________

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