简化版扩展性前列腺癌复合指数量表EPIC-26[复制]

尊敬的病友:您好!本问卷旨在调查前列腺癌患者的生活水平,请您一定要真实、完整地回答所有问题,方便我们准确、全面地评估您的病情,在后续的治疗中及时调整方案利于您的康复!请注意,同病例中的信息一样,本调查中所包含的信息将受到严格保密。
1.您的姓名
2.您的病历号

3.您在排尿时感到尿流弱吗?

4.您在排尿时感到尿流中断吗?

5.您在排尿时感到尿流缓慢吗?

6.您在排尿时感到尿急吗?

7.您在夜间需要起床排尿的次数是多少?

8.您在过去 4 周内有性生活吗?

9.您在性生活中感到勃起困难吗?

10.您在性生活中感到勃起不坚吗?

11.您在性生活中感到性欲减退吗?

12.您在性生活中感到射精困难吗?

13.您在过去 4 周内有腹泻吗?

14.您在过去 4 周内有便秘吗?

15.您在过去 4 周内有排便困难吗?

16.您在过去 4 周内有排便时出血吗?

17.您在过去 4 周内有排便时疼痛吗?

18.您在过去 4 周内感到疲劳吗?
19.您在过去 4 周内感到潮热吗?
20.您在过去 4 周内感到体重增加吗?
21.您在过去 4 周内感到肌肉无力吗?
22.您在过去 4 周内感到情绪低落吗?

23.您在过去 4 周内感到焦虑吗?

24.您在过去 4 周内感到抑郁吗?
25.您在过去 4 周内感到生活质量下降吗?

26.您在过去 4 周内感到身体不适吗?

27.您在过去 4 周内感到对生活失去兴趣吗?

28.您在过去 4 周内感到对未来的担忧吗?

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