湖北省咸宁市崇阳县农村留守儿童问题调查问卷
1. 姓名:
2. 您的孩子的年龄段:
3-7岁
7-12岁
12-16岁
16岁以上
3. 您的孩子目前在家的监护人为:
爷爷/奶奶
外公/外婆
伯伯/舅舅
姑姑/小姨
其他
4. 您的家庭收入大概在:
3000元/月
5000元/月
8000元/月
其他
5. 您的收支是否能满足孩子学习与生活医疗等的需求:
是
否
6. 您的孩子在校成绩为:
优
良
差
7. 您的孩子平常是否有人辅导学习:
是
否
8. 您的孩子学校的师资水平如何:
优
良
差
9. 您孩子的学校课后活动有哪些:
足球
篮球
绘画
音乐
跳舞
其他
10. 您与您的孩子每周视频通话频率:
非常多
比较多
比较少
几乎不
11. 您与孩子沟通的内容:
学习
生活
其他
12. 您的孩子对您依赖吗?
非常依赖
一般
比较独立
完全不依赖
13. 您的孩子与他人相处是否融洽:
能很好的与人相处
与人相处比较融洽
有点难与人相处
完全不与别人打交道
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