胎儿胸腔积液孕妇心理状态调查问卷(复诊)

本问卷旨在全面收集与孕妇妊娠情况及胎儿胸腔积液相关的信息,所有数据仅用于相关医学研究或临床评估,严格遵循隐私保护原则,确保您的个人及诊疗信息安全。
一、人口学资料
1. 1.您的年龄:______岁
2.您的教育程度:
3. 您的职业:
4. 您的婚姻状况:
5. 您家庭的月收入(税后):
妊娠相关资料
6. 1. 您目前的孕周:______周
2. 本次是您第几次妊娠(包括本次,含流产、早产、足月产):第______次
3.您本次怀孕的方式属于以下哪一种
4. 既往妊娠史(若有): 
5. 家族史(直系亲属,如父母、兄弟姐妹、子女): 
三、胎儿状况
11. 1.首次就诊确诊胎儿胸腔积液的时间(孕周):______周
2.首次就诊后至复诊前,是否采取过干预措施(如观察、药物治疗等):
首次就诊后至复诊前,采取过的干预措施(可多选)
3.复诊的主要原因(可多选):
15. 4.复诊后再次确诊胎儿胸腔积液的时间(孕周):______周
5.与首次确诊相比,胎儿胸腔积液的变化情况:
6.复诊时,胎儿是否新增合并症(首次确诊时无):
复诊时,胎儿新增合并症(首次确诊时无):

抑郁-焦虑-压力调查


请阅读以下各项,然后根据过去一周之内符合您的实际情况,在相应的数字(0,1,2或3)上打勾。您的回答没有对错之分,所以请不要在以下任何一项上花太多时间。

打分等级介绍如下:

0 表示此项根本不符合我的情况 ;

1 表示此项在某种程度上或是某些时候与我的实际情况相符;

2 表示此项在很大程度上或是大部分情况下与我的实际情况相符;

3 表示此项与我的实际情况非常相符。

1
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情况相符
  • 非常相符
1.我发现我自己被一些琐碎的事情弄得很不开心
2
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情况相符
  • 非常相符
2.我感到嘴巴很干
3
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情况相符
  • 非常相符
3.我似乎完全不能积极乐观起来
4
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情况相符
  • 非常相符
4.我感到过呼吸困难(例如:在没有体力透支的情况下而感到呼吸急促,喘不过气来)
5
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情况相符
  • 非常相符
5.我似乎没法提起劲来做事情
6
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情况相符
  • 非常相符
6.我对于所处的环境(情况)易于反应过度
7
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情况相符
  • 非常相符
7.我曾有发抖的感觉(例如:腿都站不稳)
8
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情况相符
  • 非常相符
8.我发现很难放松下来
9
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情况相符
  • 非常相符
9.我发现我曾处于非常焦虑的情况下,极想立刻离开这种环境松一口气
10
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情况相符
  • 非常相符
10.我感到我没什么可期待的
11
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情况相符
  • 非常相符
11.我发现我极其容易不开心
12
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情况相符
  • 非常相符
12.我感到时常神经紧张
13
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情况相符
  • 非常相符
13.我感到伤心和郁闷
14
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情况相符
  • 非常相符
14.我发现当我因为某种原因而耽误时间的时候,我变得没有耐性(例如:等电梯,在十字路口等红绿灯或其他处于等待的状态)
15
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情况相符
  • 非常相符
15.我曾有眩晕的感觉
16
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情况相符
  • 非常相符
16.我一度感到我对几乎任何事情都失去了兴趣
17
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情况相符
  • 非常相符
17.我感到自己曾不具备作为人而存在的价值
18
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情况相符
  • 非常相符
18.我感到我曾极容易因为小事而生气
19
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情况相符
  • 非常相符
19.在不是高温或体力透支的情况下,我明显容易出汗(例如:汗手)
20
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情况相符
  • 非常相符
20.没有什么特殊原因的情况下,我感到害怕
21
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情况相符
  • 非常相符
21.我感到生命没有价值
22
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情况相符
  • 非常相符
22.我发现很难让自己安静下来休息
23
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情况相符
  • 非常相符
23.我曾有过吞咽困难的感觉
24
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情况相符
  • 非常相符
24.我似乎没法从我做过的事情中找到乐趣
25
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情况相符
  • 非常相符
25.在没有体力透支的情况下我也能感觉到自己的心跳或心律不正常(例如:感到心跳过快或心律不齐)
26
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情况相符
  • 非常相符
26.我感到消沉和沮丧
27
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情况相符
  • 非常相符
27.我发现我容易烦躁
28
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情况相符
  • 非常相符
28.我感到我曾接近恐慌
29
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情况相符
  • 非常相符
29.我发现当某件事情使我不开心之后,我很难平静下来
30
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情况相符
  • 非常相符
30.我担心我会因为某些琐碎和不熟悉的工作而感到筋疲力竭
31
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情况相符
  • 非常相符
31.我对任何事情都没法充满热情
32
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情况相符
  • 非常相符
32.我发现我很难忍受我做事的时候受到任何干扰
33
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情况相符
  • 非常相符
33.我曾处于神经紧张的状态
34
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情况相符
  • 非常相符
34.我一度感到我很没价值
35
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情况相符
  • 非常相符
35.我曾对阻碍我正在进行的工作的事情感到无法容忍
36
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情况相符
  • 非常相符
36.我曾感到恐惧
37
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情况相符
  • 非常相符
37.对于未来我看不到任何希望
38
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情况相符
  • 非常相符
38.我曾感到生活没有意义
39
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情况相符
  • 非常相符
39.我发现自己变得焦虑不安
40
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情况相符
  • 非常相符
40.我担心自己可能因为惊慌而干蠢事出洋相
41
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情况相符
  • 非常相符
41.我曾感到发抖(例如:手打哆嗦)
42
  • 根本不符合
  • 小部分相符
  • 大部分情况相符
  • 非常相符
42.我发现很难发挥主动性去做事情

疾病不确定感调查


请仔细阅读以下条文,每一项有五个选项,请根据您的实际状况,选择符合您情况的选项并打勾,谢谢您的合作。从“非常同意”、“同意”、“不清楚”、“不同意”、“非常不同意”分别计5、4、3、2、1分,请根据您的看法,在相应的选项上划“✔”。

1.我不知道自己出了什么毛病

2.我有许多问题(或疑问)得不到答案

3.我不确定我的病情将如何变化

4.我不清楚我将会痛(或不舒服)到什么程度

5.医护人员对我的病情解释得不够清楚

6.我清楚每一个治疗的目的

7.当我疼痛(或不舒服)时,我知道疼痛(或不舒服)对我的病情代表的意义

8.我无法预期我的病情会发生什么样的变化

9.我无法预测身体症状的变化

10.我了解医护人员对我解释的每一件事情

11.医生对我说的话可能意味着许多不同的意义

12.我可以预测我会病多久

13.我不确定我(胎儿)的病情将如何变化

14.我不知道我所接受的治疗或服用的药物是否有效

15.医院里有许多不同的工作人员,我不清楚他们各自负责什么

16.由于不能预测病情,我无法计划未来

17.我的病情在变化中,时好时坏

18.我不清楚出院后,将如何打理自己的生活

19.我问了许多人,关于我的病情有许多不同的说法

20.我不清楚将来还会有哪些事发生在我身上

21.我通常知道当天身体状况是好、是坏

22.我的检查结果不一致

23.我所接受的治疗是不是有效还没确定

24.很难确定要多久以后,我才可以自己照顾自己

25.我能够大致预测自己的病情进展

26.因为治疗的原因,我能做和不能做的事情总在变化

27.我确定医生和护士不会再从我身上找出任何其它毛病

28.我正在接受的治疗,成功率很高

29.医生没有给我一个明确的诊断

30.我可以预测身体的不舒服,我知道什么会变好或变坏

31.当我有需要的时候,护理人员能及时为我提供帮助

32.我病情的严重程度已经很确定

33.医护人员关于治疗的说明,我可以听得懂

领悟社会支持调查

1.在我遇到问题时有些人(领导、亲戚、同事)会出现在我的身旁
2.我能够与有些人(领导、亲戚、同事)共享快乐与忧伤
3.我的家庭能够切实具体的给我帮助
4.在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助与支持
5.当我有困难时有些人(领导、亲戚、同事)是安慰我的真正源泉
6.我的朋友们能真正的帮助我
7.在发生困难时我可以依靠我的朋友们
8.我能与自己的家庭谈论我的难题
9.我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
10.在我的生活中某些人(领导、亲戚、同事)关心着我的感情
11.我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
12.我能与朋友们讨论自己的难题
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