成都市温江区鱼凫幼儿园林泉分园小二班新生健康台账

1. 班级名称：
2. 幼儿姓名：
3. 您的性别：
4. 出生日期：
5. "有无患有心脏病、血液病、软骨病、肝 炎、哮喘、血友病、易流鼻血、高热抽搐、癫痫、肾脏病、疝气、肺结核或其他？"
6. "有无患过何种传染病：水痘、腮腺炎、风疹、麻疹、肝炎、细菌性痢疾、猩红热或其它？"
7. "有无高热惊厥，（有）体温多少度?"
8. "一般情况下易患：感冒、扁桃体炎、气管炎、鼻炎、肺炎或其它"
9. 有无过敏的药物及症状
10. 有无过敏的食物及症状
11. 有无习惯性的关节脱臼
12. 有无曾经手术的部位
13. 有无肢体残障部位
14. 有无以上未提及的其他隐藏性疾病或心理健康疾病
15. 您孩子不宜参加幼儿园的活动有
16. 有无结核病密接接触史
17. 紧急联系人：
18. 紧急联系人电话：
更多问卷 复制此问卷