老年人心理健康状况调查问卷

1. 性别

男女

2. 年龄

3. 文化水平

未上过学小学初中高中/中专大专及以上

4. 婚姻状况

已婚/同居丧偶离异未婚其他

5. 目前居住情况

独居与配偶同居与子女同居养老机构其他

6. 主要经济来源

退休金子女赡养储蓄/投资政府补贴劳动收入

7. 您认为自己目前的健康状况如何

很差较差一般较好很好

8. 您患有哪些慢性疾病

无高血压糖尿病心脏病关节炎脑血管病慢性呼吸系统疾病其他

9. 我感到情绪低落，沮丧或绝望

几乎没有有些时候一半时间大多数时间几乎总是

10. 我对平时喜欢做的事情失去了兴趣

几乎没有有些时候一半时间大多数时间几乎总是

11. 我感到紧张，焦虑与不安

几乎没有有些时候一半时间大多数时间几乎总是

12. 我难以控制自己的担忧

几乎没有有些时候一半时间大多数时间几乎总是

13. 我感到疲劳或者精力不足

几乎没有有些时候一半时间大多数时间几乎总是

14. 我的睡眠不好（入睡困难，早醒）

几乎没有有些时候一半时间大多数时间几乎总是

15. 我容易生气或烦躁

几乎没有有些时候一半时间大多数时间几乎总是

16. 我觉得自己没有用或让家人失望

几乎没有有些时候一半时间大多数时间几乎总是

17. 我集中注意力有困难

几乎没有有些时候一半时间大多数时间几乎总是

18. 我对未来感到悲观

几乎没有有些时候一半时间大多数时间几乎总是

19. 您平时和谁交流最多

配偶子女与小辈亲戚邻居朋友机构或社区工作人员几乎不与人交流

20. 当你需要帮助时，通常能及时得到帮助吗

完全不能很少能有时能经常能总是能

21. 您觉得家人关心和理解您的感受吗

完全不关心不太关心一般比较关心非常关心

22. 参加社区或老年活动中心频率

从不很少有时经常

23. 锻炼身体频率

从不很少有时经常

24. 与朋友聚会聊天频率

从不很少有时经常

25. 发展兴趣爱好频率

从不很少有时经常

26. 总的来说，您对现在的生活感到满意吗

非常不满意不太满意一般比较满意非常满意

27. 与同龄人相比，您觉得自己的健康状态如何

差很多稍差一点差不多稍微好些好很多

28. 您觉得现在的生活有意义吗

毫无意义不太有意义一般比较有意义非常有意义

29. 您对未来的态度如何

非常悲观比较悲观一般比较乐观非常乐观

30. 记住三个词：苹果，桌子，硬币

记住了继续

31. 100连续减去7等于多少

32. 我们现在在哪个城市

33. 刚才让您记住的三个词是？

34. 您目前最大的担忧是？

35. 对于改善老年人心理健康，有什么建议

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