头颈CA患者衰弱现状调查2025-2026

亲爱的各位病友：
      大家好，本问卷旨在了解您的衰弱现状及相关影响因素，为临床护理和康复干预提供依据。问卷内容涵盖一般人口学资料、疾病与治疗情况、身体功能、营养状态、心理状况及社会支持等方面。所有资料仅用于科研研究，严格保密，不会泄露您的个人隐私。填写问卷大约需10–15分钟，请您根据真实情况如实作答。您的参与对我们开展科学研究和改善患者照护具有重要意义，感谢您的支持与配合!
一、社会人口学资料
1. 问卷id号
2. 姓名
3. 患者住院号
4. 年龄（岁）
5. 性别
6. 民族
7. 受教育程度
8. 工作状况
9. 婚姻状况
10. 目前居住情况
11. 医保支付方式
12. 吸烟饮酒史
二、疾病特征及其他相关资料
13. 身高（cm）
14. 体重（KG）
15. 体质指数（BMI，kg/m2）
16. 实验室指标记录
红细胞计数×10¹²/L
白细胞计数×10⁹/L
血小板计数×10⁹/L
血红蛋白(g/L)
白蛋白(g/L)
淋巴细胞计数(×10⁹/L)
C反应蛋白(mg/L)
17. 合并症情况
18. 病理类型
19. 肿瘤分期
20. 病程
21. 治疗方案
22. 有无颈淋巴结清扫
23.

有无颈部气管套管

24. 有无皮瓣重建
25. 吞咽功能评级
26. 营养补充方式
27. 衰弱表型量表（Phenotype Frailty, FP）
  • 是
  • 否
1.非自主体重下降 （近 1 年内体质量非自主下降 ≥ 4.5kg 或 ≥5%）
2.握力下降（采用电子握力计检测，根据性别、BMI 分层标准判断是否下降）
3.体力活动（体力活动水平明显下降，或日常生活活动减少）男性：＜383kcal／周 （约散步2.5h）女性：＜270kcal／周 （约散步2h）
4.步速评估（患者行4.57m需要时间是否大于下面的标准）男性：身高≤173cm：≥7s 身高＞173cm：≥6s女性：身高≤159cm：≥7s 身高＞159cm：≥6s
5.疲劳感（近 1 周或 1 个月经常感到精力不足/虚弱）
28. 衰弱评分总分（上述量表之和）
29. NRS2002营养筛查评分（分）
（从HIS系统中提取）
30. 安德森症状评估（头颈部）

第1部分：症状严重程度评估（过去24小时内最严重程度）

评分方式：0 = 无症状，10 = 症状最严重

（一）核心症状条目（13项）

1.您疼痛最严重的程度为
0
10
2.您疲劳（乏力）最严重程度为
0
10
3.您恶心最严重的程度为
0
10
4.您睡眠不安最严重的程度为
0
10
5.您苦恼最严重的程度为
0
10
6.您气短最严重的程度为
0
10
7.您健忘最严重的程度为
0
10
8.您胃口最差的程度为
0
10
9.您瞌睡（昏昏欲睡）最严重的程度为
0
10
10.您口干最严重的程度为
0
10
11.您感到悲伤难过最严重的程度为
0
10
12.您呕吐最严重的程度为
0
10
13.您麻木和针刺感最严重的程度为
0
10
31. 安德森症状评估（头颈部）

第1部分：症状严重程度评估（过去24小时内最严重程度）

评分方式：0 = 无症状，10 = 症状最严重

（二）头颈癌特殊症状条目（9项）

17. 您口腔和咽喉粘液最严重的程度为？
0
10
18. 您吞咽/咀嚼困难最严重的程度为？
0
10
19. 您被食物和饮料呛咳最严重的程度为？
0
10
20. 您发声或讲话困难最严重的程度为？
0
10
21. 您皮肤疼痛最严重的程度为？
0
10
22. 您便秘最严重的程度为？
0
10
23. 您味觉异常最严重的程度为？
0
10
24. 您口腔/咽喉酸痛最严重的程度为？
0
10
25.您牙齿/牙龈问题最严重的程度为？
0
10
32. 安德森症状评估（头颈部）

第2部分：症状对日常生活的干扰程度（6项）

评分方式：0 = 无困扰，10 = 困扰最严重

26.由于以上症状，您一般活动受影响的程度为
0
10
27.由于以上症状，您情绪受影响的程度为
0
10
28.由于以上症状，您工作（包括家务）受影响的程度为
0
10
29.由于以上症状，您与他人的关系受影响的程度为
0
10
30.由于以上症状，您走路受影响的程度为
0
10
31.由于以上症状，您生活乐趣受影响的程度为
0
10
33. 医院焦虑抑郁量表A部分：焦虑量表（HADS-A, 7项）
  • 从不(0分)
  • 偶尔(1分)
  • 经常(2分)
  • 几乎总是(3分)
1. 我感到紧张或不安
2. 我仍然能够感到愉快*
3. 我有心中害怕的感觉，好像要出大事
4. 我能放松下来并安静休息*
5. 我的胃里好像有蝴蝶飞（不安感）
6. 我有心跳加快或心慌的感觉
7. 我感到害怕或惊慌
34. 医院焦虑抑郁量表 B部分：抑郁量表（HADS-D, 7项）
  • 一直如此(0分)
  • 大部分如此(1分)
  • 偶尔如此(2分)
  • 完全没有兴趣(3分)
1. 我仍然能对我喜欢的事情感兴趣
2. 我能够开怀大笑并看到生活的乐趣
3. 我觉得精神振奋*
4. 我对未来充满希望*
5. 我觉得日常生活充实*
6. 我感到兴趣索然，难以投入事情
7. 我觉得自己毫无价值
35. 癌因性疲乏评估
1. 疲乏对您完成日常活动的影响程度
0
10
2. 疲乏对您完成家务/工作任务的影响程度
0
10
3. 疲乏对您进行休闲或娱乐活动的影响程度
0
10
4. 疲乏对您完成自我照顾（如洗漱、穿衣）的影响程度
0
10
5. 疲乏对您完成社交活动的影响程度
0
10
6. 疲乏对您整体生活质量的影响程度
0
10
7. 您因疲乏而感到心情低落的程度
0
10
8. 您因疲乏而感到焦虑或紧张的程度
0
10
9. 您因疲乏而感到沮丧的程度
0
10
10. 您因疲乏而感到易怒或烦躁的程度
0
10
11. 您因疲乏而感到无助或绝望的程度
0
10
12. 您感到身体沉重或虚弱的程度
0
10
13. 您感到全身乏力的程度
0
10
14. 您感到需要休息或睡眠的程度
0
10
15. 您因疲乏而感到行动缓慢的程度
0
10
16. 您因疲乏而感到体力下降的程度
0
10
17. 您因疲乏而感到身体不适或不舒服的程度条目
0
10
18. 您因疲乏而感到注意力难以集中
0
10
19. 您因疲乏而感到记忆力下降
0
10
20. 您因疲乏而感到思维迟缓
0
10
21. 您因疲乏而难以完成思考/决策
0
10
22. 您因疲乏而感到学习或接受新事物有困难
0
10
36.

  • 身体意象量表（Body Image Scale，BIS）

    • 完全没有
    • 有一点
    • 相当多
    • 非常多
    1.因外貌改变而感到不安
    2.因身体变化而感到自卑或丧失自信
    3.因外貌而感到紧张或焦虑
    4.因身体形象而避免照镜子
    5.因身体变化而感到不舒服或尴尬
    6.因外貌而避免与他人见面或社交
    7.对身体吸引力的担忧
    8.因身体形象而对亲密关系感到困难
    9.对治疗或疾病导致的外貌改变感到难以接受
    10.因身体形象问题而影响心情或生活质量
    37. 领悟社会支持量表（Perceived Social Support Scale, PSSS)
    • 极不同意
    • 不同意
    • 有点不同意
    • 一般
    • 有点同意
    • 同意
    • 极同意
    1.我的家庭真正努力帮助我。
    2.我能从家庭中得到我需要的情感支持。
    3.我能从家庭中得到帮助。
    4.我的家庭对我的支持是我真正需要的。
    5.我的朋友们真的尝试帮助我。
    6.我能依靠朋友们在我需要时给予帮助。
    7.我能与朋友们谈论我的问题。
    8.我的朋友们愿意倾听我的烦恼。
    9.除了家人和朋友以外的人也能给我支持。
    10.我能依靠其他人（如亲戚、同事）在我遇到困难时帮助我。
    11.除了家人和朋友以外的人也会关心我的幸福。
    12.除了家人和朋友以外的人愿意听我谈心。
    感谢您的配合！
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