留守儿童心理健康调查问卷
1. 您的性别:
男
女
2. 您的年龄段:
6岁以下
6-9岁
10-12岁
12-16岁
16岁以上
3. 父母外出务工情况:
父母双方均外出
父亲外出,母亲在家
母亲外出,父亲在家
4. 父母外出时长:
半年以内
半年-1年
1-3年
3年以上
5. 目前与你一起生活的人(可多选):
祖父母/外祖父母
亲戚
独自生活
其他
6. 你是否愿意主动和同学一起玩?
总是愿意
有时愿意
不愿意
7. 当你遇到困难时,会向谁求助?(可多选)
爷爷奶奶/外公外婆
老师
同学
其他
8. 你是否被同学嘲笑过“爸妈不在身边”?
从未
偶尔
经常
9. 你和父母多久联系一次?
每天
每周1-2次
每月2-3次
很少联系
10. 你对学习的态度是:
很感兴趣,努力学习
一般,完成作业即可
没兴趣,不想学
11. 遇到烦心事时,你通常会怎么做?
和家人说
和老师说
和朋友说
自己闷在心里
12. 你所在的学校有心理老师或心理咨询室吗?
有,经常去
有,但没去过
没有
13. 你是否参加过学校或村里组织的集体活动(如夏令营、兴趣班)?
经常参加
偶尔参加
不参加
14. 你希望学校或社会为你做些什么?
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