合川区大南街教育集团新生情况调查问卷

亲爱的大幼准家长：

      欢迎您的孩子报读大南街幼儿园，为加深了解对孩子的了解，方便以后更好照顾孩子。我们将对宝贝的基本情况进行了解，请您根据宝贝实际情况如实填写。所有信息仅用于教育教学及保育服务，我们将严格保密。您现在的用心将会带来将来宝贝入园后的省心！

一、幼儿基本信息
1. 幼儿姓名:
2. 出生年月:
3. 性别:
二、健康状况
4. 孩子目前的身体状况（若有特殊病史，比如:先天性心脏病、癫痫之类需要老师特别关注的健康情况请一定告知）:
5. 是否有过敏史（如有，请注明过敏物）:
6. 是否有进行预防接种?（是否）
7.

曾患病症（可多选）

8.

常患病症（可多选）：

9. 您的孩子是否能够独立吃饭?
10. 您的孩子是否会用筷子吃饭?
11. 吃一顿饭大约需要多少时间?
12. 孩子是否有午睡习惯?（是/否）
13. 一般午睡时长约为:
14. 睡前有没有特别的习惯，例如:
15. 如厕方面的能力
16. 是否尿床?
17. 洗手、擦手等卫生习惯表现
四、语言与表达
18. 孩子平时使用的主要语言
19. 孩子表达需求常用的方式
五、情绪与社交
20. 孩子在陌生环境或与不熟悉的人接触时通常表现如何?
21. 孩子情绪不佳时，通常怎样能够缓解
六、兴趣与喜好
22. 孩子平时喜欢哪些活动
23. 孩子是否喜欢玩电子产品?
24. 孩子喜欢的玩具或物品类型:
25. 孩子主要由谁照顾:
26. 孩子入园后主要由谁接送:
27. 每日父母陪伴孩子的时间大约为:
28. 家里有几个小孩?
29. 家里排行第几?
30. 孩子是否曾入读过托班或早教机构?如有，请简要说明孩子当时的适应情况:
31.

家长对孩子的培养主要侧重于哪些方面？（可多选）

八、家长寄语（可选）
32. 您希望老师特别关注孩子的方面:
33. 结合孩子实际情况，您是否还有特别的想法或请求:
填表人:
与幼儿关系:
日期:
再次感谢您耐心填写！我们期待与您携手，共同陪伴孩子度过愉快的幼儿园生活。
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