新生信息统计
1. 姓名:
2. 身份证号:
3. 您的性别:
男
女
4. 民族:
5. 户籍:
6. 年级:
新初一
新高一
7. 班级:
8. 是否为军人子女(现役、退役):
是
否
9. 是否留守儿童:
是
否
10. 是否进城务工人员子女:
是
否
11. 是否单亲儿童:
是
否
12. 健康状况:
健康
残疾
13. 残疾类型:
14. 学生本人是否有残疾证:
是
否
15. 残疾证号:
16. 监护人姓名:
17. 联系电话:
18. 是否孤儿或领养儿童:
是
否
19. 共同居住成员中是否有20岁以上单身男性:
是
否
20. 家庭中单身男性姓名:
21. 家庭中单身男性称谓:
22. 学生本人有无先天性疾病:
有
无
23. 是否生过重大疾病或做过重大手术:
是
否
24. 有无心脏病、高血压、癫痫或其他特殊疾病:
有
无
25. 本人是否会游泳:
是
否
26. 本人是否前往过游泳馆、水上乐园等设施玩过水:
是
否
27. 本人是否会爱玩水、爱伙同其他同学前往水域玩水:
是
否
28. 本人是否前往过野外水域玩水、游泳:
是
否
29. 本人上放学交通方式:步行 、公共汽车(客车)、 小黄车 、私家车 、电瓶车、摩托车、三轮车、其他":
步行
公共汽车(客车)
小黄车
私家车
电瓶车
摩托车
三轮车
其他
30. 在学校内是否有人欺凌过我,或者向我勒索钱物:
是
否
31. 在校外是否有让我害怕的人或事:
是
否
32. 父母婚姻状态:
正常
离婚
33. 父母的现状(是否重组家庭、再婚或恋爱)
重组家庭
再婚
恋爱
34. 家庭主要监护人身体健康状况(如实填写):
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