中学生心理健康状况调查问卷
亲爱的同学们: 该量表只是为了了解同学们的一些问题和困惑以便日后更好的开展心理健康教育工作,促进你们的健康成长。老师会对你的测量结果绝对保密,请不要有任何的顾虑。
一.龙骏中学学生基本情况调查(请真实填写,遵循保密原则)
1.姓名
2.所在班级
3.班主任姓名
4.家庭居住地
5.是否独生子女
是
否
6.是否有留守儿童经历
是
否
7.是否单亲家庭
是
否
8.有无确诊心理疾病(如果有请填写具体,不得隐瞒)
二.
下面是有关你近1个月状态的问题,请你仔细阅读每一个题目,然后根据你自己的实际情况认真填写。每一个题目没有对错之分,请你尽快回答,不要在每道题上过多思考。
1.我心情时好时坏。
从无;
轻度;
中度;
偏重;
严重。
2.做作业必须反复检查。
从无;
轻度;
中度;
偏重;
严重。
3.感到人们对我不友好,不喜欢我。
从无;
轻度;
中度;
偏重;
严重。
4.我感到苦闷。
从无;
轻度;
中度;
偏重;
严重。
5.我感到紧张或容易紧张。
①从无;
②轻度;
③中度;
④偏重;
⑤严重。
6.我学习劲头时高时低。
从无;
轻度;
中度;
偏重;
严重。
7.为保证正确,做事必须做得很慢。
从无;
轻度;
中度;
偏重;
严重。
8.我的想法总与别人不一样。
从无;
轻度;
中度;
偏重;
严重。
9.总担心自己的衣服是否整齐。
从无;
轻度;
中度;
偏重;
严重。
10.容易哭泣。
从无;
轻度;
中度;
偏重;
严重。
11.我感到前途没有希望。
从无;
轻度;
中度;
偏重;
严重。
12.我感到坐立不安,心神不定。
从无;
轻度;
中度;
偏重;
严重。
13.经常责怪自己。
从无;
轻度;
中度;
偏重;
严重。
14.当别人看着我或谈论我时,感到不自在。
从无;
轻度;
中度;
偏重;
严重。
15.感到别人不理解我,不同情我。
从无;
轻度;
中度;
偏重;
严重。
16我经常发脾气,想控制但控制不住。
从无;
轻度;
中度;
偏重;
严重。
17.觉得别人想占我的便宜。
从无;
轻度;
中度;
偏重;
严重。
18.大叫或摔东西。
从无;
轻度;
中度;
偏重;
严重。
19.总在想一些不必要的事情。
从无;
轻度;
中度;
偏重;
严重。
20.必须反复洗手或反复数数。
从无;
轻度;
中度;
偏重;
严重。
21.总感到有人在背后谈论我。
从无;
轻度;
中度;
偏重;
严重。
22.时常与人争论,抬杠。
从无;
轻度;
中度;
偏重;
严重。
23.我觉得对大多数人都不可信任。
从无;
轻度;
中度;
偏重;
严重。
24.我对做作业的热情忽高忽低。
从无;
轻度;
中度;
偏重;
严重。
25.我对同学忽冷忽热。
从无;
轻度;
中度;
偏重;
严重。
26.我无缘无故地忽然感到害怕。
从无;
轻度;
中度;
偏重;
严重。
27.我对老师时而亲近,时而疏远。
从无;
轻度;
中度;
偏重;
严重。
28.感到心里烦躁。
从无;
轻度;
中度;
偏重;
严重。
29.我常常无精打采,提不起劲来。
从无;
轻度;
中度;
偏重;
严重。
30.我感情容易受到别人的伤害。
从无;
轻度;
中度;
偏重;
严重。
31.觉得心里不踏实。
从无;
轻度;
中度;
偏重;
严重。
32.别人对我的表现评价不恰当。
从无;
轻度;
中度;
偏重;
严重。
33.明知担心没有用,但总害怕考不好。
从无;
轻度;
中度;
偏重;
严重。
34.总觉得别人在跟我作对。
从无;
轻度;
中度;
偏重;
严重。
35.我容易激动和烦恼。
从无;
轻度;
中度;
偏重;
严重。
36.同异性在一起时,感到害羞不自在。
从无;
轻度;
中度;
偏重;
严重。
37.有想伤害他人或打人的冲动。
从无;
轻度;
中度;
偏重;
严重。
38.我对父母时而亲热,时而冷淡。
从无;
轻度;
中度;
偏重;
严重。
39.心里总觉得有事。
从无;
轻度;
中度;
偏重;
严重。
40.经常有自杀的念头。
从无;
轻度;
中度;
偏重;
严重。
41.有想摔东西的冲动。
从无;
轻度;
中度;
偏重;
严重。
42.要求别人十全十美。
从无;
轻度;
中度;
偏重;
严重。
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