中小学生肺结核筛查问卷

尊敬的家长/监护人：
为有效预防和控制学校结核病疫情，保障学生身体健康，根据《学校结核病防控工作规范（2017版）》要求，我校每学期开学初将开展新生结核病可疑症状筛查。请家长认真阅读并如实填写以下内容，若因隐瞒信息导致疫情扩散，需承担相应责任。
注意事项
1. 筛查阳性标准：若上述症状中任意1项回答“是”，或存在肺结核密切接触史，需立即到结核病防治机构进行PPD试验或进一步检查。
2. 时间要求：请于开学后2周内提交本表，由班主任统一收集。
3. 法律责任：如因未如实填写导致疫情传播，家长需承担相应法律责任。
学校名称
班级
学生姓名：
您的性别：
是否住校
结核病可疑症状筛查。
咳嗽咳痰，持续两周以上。
反复咳出的痰中带血
反复发热，持续两周以上。
夜间经常出汗（盗汗）。
无法解释的体重明显下降。
经常容易疲劳或呼吸短促。
淋巴结肿大（如颈部、腋窝。）
结核病接触史调查。
一学生近期是否与肺结核患者密切接触？
学生的直系亲属、同学或朋友近期是否患结核病？
15. 家长签字：__________
16. 日期：____年____月____日
17. 体检医师签字：__________日期：____年____月____日
说明：本问卷仅用于结核病防控，信息严格保密。如有疑问，请联系体检医师（电话： ）
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