基本情况调查
1. 学生姓名:_____________
2. 性别:
男
女
3. 是否团员:
是
否
4. 你来自城市还是农村:
A. 城市
B. 农村
5. 是否为独生子女
是
哥哥
姐姐
弟弟
妹妹
6. 以下哪种描述与你的性格更为接近
外向
内向
乐观开朗，不容易被困难打倒
多愁善感
不在意细节，大大咧咧
严谨认真，追求完美
倔强，坚持自己的原则
善于接纳别人的意见，作出改变
稳重
活泼
更愿意独处
喜欢和别人在一起
敏感
7. * 初中时曾任职过哪些学生干部
班长、副班长、团支书
学习委员
生活委员
卫生委员、劳动委员
纪律委员
体育委员
文艺委员
宣传委员
课代表
无
其他
8. * 进入中职后，你想任职哪些班干部?
班长
团支书
学习委员
文体、卫生、生活等其他委员
科代表（填具体科目）
宿舍长
不想任职
其他
9. * 与谁居住
A. 自己
B. 父母
C. 爷爷奶奶
D. 外公外婆
其他抚养人
10. 是否为留守儿童
是
父亲长期在外工作
母亲长期在外工作
父母均在外工作
否
11. 你的家庭属于？
双亲家庭
单亲家庭
重组家庭
祖辈抚养
其他
12. 家庭的基本情况:
A.离异重组
B.离异单亲
C.父母一方去世
D.正常，无以上情况
13. 以下哪种描述更符合你和父母相处模式？
和父母关系密切，相处融洽
偶有矛盾，但能够理解父母
父母不理解，与父母常有争执
父母对自己管理较少，不太过问
父母一切都听自己的
其他
14. 父母的职业是:
A. 工人
B. 农民
C. 教师
D. 公务员
E. 经商个体户
F. 从医
G. 军人
H.其他
15. * 家庭经济情况（仅作为申请助学金统计用）
有稳定收入
低收入（无特困证）
父母身体不好（残疾、多病等）
有特困症
其他说明
16. 你在哪方面有特长
体育方面：
舞蹈
唱歌
美术
书法
朗诵/主持
电脑ps
电脑ppt
电脑excel /数据处理
打字/文字处理
视频剪辑
其他
17. 有无病史
无
有，（如先天心脏不足不能参加剧烈运动或其他需要注意的疾病等）请详述
18. 请输入你的手机号码：
19. 语数外总分
20. 中考分数:
21. 评价自己的生活，学习状态及性格
22. 手机使用情况
家长严格管控，除特殊情况外不得使用手机
只要写完作业就可以拿到手机
家长对你的手机无管理，靠自觉
其他说明
23. 你心目中优秀班集体的样子
24. 有什么想对班主任说的话?或需要班主任给你提供哪些其他方面的帮助？
25. 你的家庭对你选择护理专业的态度？
非常支持
一般支持
不反对
明确反对
26. 你选择护理专业的原因（可多选）:
A. 个人兴趣爱好
B. 就业前景好
C. 家人建议
D. 分数限制
E. 其他（请注明）:
27. 通过专业介绍，你对护理职业的理解是?（单选）
A. 非常清晰，知道主要工作内容和要求
B. 比较清晰，大概知道未来学习方向
C. 大致了解，但细节不明确
D. 仍有些模糊
E. 完全不清楚
28. 通过专业介绍，你对护理专业的培养目标是否清晰?
A. 非常清晰
B. 比较清晰
C. 一般
D. 不太清晰
E. 完全不清晰
29. 你未来的职业目标是?（单选）
A. 直接就业（如医院护士、养老院等）
B. 升学读大专/本科
C. 考取护士资格证后转行
D. 尚未明确
E. 其他（请注明）:
30. 你最担心哪些课程或技能学习?（可多选）
A.解剖学/生理学等医学基础课
B.护理操作技能（如静脉注射、无菌技术）
C.临床实习压力
D.沟通能力（如与患者交流）
E.其他:
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