【表3-班主任版本】南宁市散居孤儿和事实无人抚养儿童生存与安全评估报告

亲爱的班主任：
       您好！为全面掌握南宁市散居孤儿和事实无人抚养儿童家庭监护现状及面临的困难，为儿童福利政策制定提供科学依据，更好地维护儿童合法权益，南宁市养老服务指导和未成年人保护中心开展全市散居孤儿和事实无人抚养儿童家庭监护能力评估项目。烦请您结合日常对儿童的观察与了解，如实填写问卷内容。本次填答仅为政策研究之用，相关信息将严格保密，并与您的考核、评优、晋升等无关。

南宁市散居孤儿和事实无人抚养儿童家庭监护能力评估项目调研组
2025.9
请评估员先填写本表是否适用:
2. 1.评估员A姓名：_________    评估员B姓名：___

2.评估日期：
4. 3.调研的区/县：_________    街道/乡镇：___  社区/村：____________
4.未成年人编号：

六、班主任

18.未成年人有威胁要自杀，或尝试自杀自伤行为;经常有攻击、伤害他人的行为（可多选）

请指出以下的叙述，哪个频率用于形容未成年人是最恰当的：

  • 从来没有
  • 有，但不在最近3个月内发生
  • 最近3个月内，每月一次
  • 最近3个月内，一月两三次
  • 最近3个月内，一周一次
  • 最近3个月内，一周数次
  • 最近3个月内，几乎每天
1.儿童有结束生命的想法，但未实施
2.儿童有详细的自杀计划或准备
3.儿童曾经尝试过自杀
4.儿童曾经实施高风险或危及生命等自残的行为（比如身体割伤）
5.儿童经常观看自杀或自残相关的影视资料，或经常与他人讨论自杀自残
请指出以下关于欺凌行为的叙述，哪个频率用于形容未成年人是最恰当的：
  • 从来没有
  • 有，但不在最近3个月内发生
  • 最近3个月内，每月一次
  • 最近3个月内，一月两三次
  • 最近3个月内，一周一次
  • 最近3个月内，一周数次
  • 最近3个月内，几乎每天
1.儿童故意拳打脚踢、推搡别人
2.强迫别人做他们不想做的事情
3.告诉别人，如果他们不按照儿童说的去做，其他人就不会喜欢他
4.故意损坏，隐藏或盗走别人的物品
5.称呼别人恶意或伤人的名字
6.对别人说恶意或伤人的话
7.故意将别人排除在团体或活动之外，或不允许他们加入
8.散布关于别人的谎言或谣言，伤害他或不让别人喜欢他。
9.在互联网/手机上，称呼别人恶意或伤人的名字
10.在互联网/手机上，发送或发布关于别人的恶意或伤人的是图片/视频
11.在互联网/手机上，威胁别人如果不按照儿童说的去做，其他人就不喜欢他
12.在互联网/手机上，故意将别人排除在团体或活动之外，或不允许他们加入
13.在互联网/手机上，散布关于别人的谎言或谣言，伤害他或不让别人喜欢他
其他需补充的情况（若无则跳过，非必答）
19.未成年人有提过遭受侵害（包括身体、情感、安全、性、财产等各种侵害）（可多选）
20.未成年人有欺凌他人（不构成人身伤害）、盗窃等不良行为。

请指出以下的叙述，哪个频率用于形容未成年人是最恰当的：

  • 从来没有
  • 有，但不在最近3个月内发生
  • 最近3个月内，每月一次
  • 最近3个月内，一月两三次
  • 最近3个月内，一周一次
  • 最近3个月内，一周数次
  • 最近3个月内，几乎每天
1.儿童存在吸烟、饮酒的行为
2.儿童存在多次旷课、逃学的行为
3.儿童存在无故夜不归宿、离家出走的行为
4.儿童存在沉迷网络的行为
5.儿童与社会上具有不良习性的人交往，组织或者参加实施不良行为的团伙
6.儿童存在进入法律法规规定未成年人不宜进入的场所（如营业性娱乐场、酒吧、网吧等）的行为
7.儿童存在参与赌博、变相赌博的行为
8.儿童存在阅览、观看或者收听宣扬淫秽、色情、暴力、恐怖、极端等内容的读物、音像制品或者网络信息等行为

请指出以下的叙述，哪个频率用于形容未成年人是最恰当的：

  • 从来没有
  • 有，但不在最近3个月内发生
  • 最近3个月内，每月一次
  • 最近3个月内，一月两三次
  • 最近3个月内，一周一次
  • 最近3个月内，一周数次
  • 最近3个月内，几乎每天
1.儿童存在结伙斗殴，追逐、拦截他人，强拿硬要或者任意损毁、占用公私财物等寻衅滋事行为
2.儿童存在非法携带枪支、弹药或者弩、匕首等国家规定的管制器具的行为
3.儿童存在殴打、辱骂、恐吓、威胁他人，或者故意伤害他人身体的行为
4.儿童存在盗窃、哄抢、抢夺或者故意损毁公私财物的行为
5.儿童存在传播涉及性行为或色情的低俗读物、音像制品或者信息等的行为
6.儿童存在卖淫（以收取金钱、财物为交换与他人发生不正当的性行为）、嫖娼（以金钱、财物为媒介，与他人发生不正当性关系），或者进行涉及性行为或色情表演的行为
7.儿童存在吸食、注射毒品，或者向他人提供毒品的行为
8.儿童存在参与赌博赌资较大的行为
其他需补充的情况（若无则跳过，非必答）
21.未成年人多次旷课、逃学，已经或面临失学、辍学等情形。
总结：表3初步评估结果（请勾选弹出的所有初步结果）
未成年人风险等级：高风险
未成年人风险等级：中风险
未成年人风险等级：低风险
表 3【班主任版本】已填写完成，感谢参与！请评估员签字确认，并务必同步完成表 1【儿童版本】和表2【抚养人/村居版本】，确保信息完整。

评估员A签名：
评估员B签名：
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