乳腺患者对疾病认知与心理感受的调查问卷

尊敬的女士:

您好!

我是嘉应学院的学生,目前正开展一项关于乳腺疾病的调查研究,旨在更深入地了解乳腺疾病给您带来的心理感受与实际困扰,为后续提供更贴合需求的心理支持和健康服务提供依据。

本次问卷采用匿名形式,所有数据仅用于学术研究,严格保密您的个人信息。问卷填写约需5-8分钟,答案无对错之分,恳请您根据自身真实情况作答。

感谢您在百忙之中抽出时间参与,您的每一份反馈都对我们至关重要!

一般资料调查

1.年龄
2. 居住地
3. 文化程度
4. 婚姻
5. 家庭月收入(元):
6. 职业
7. 您手术到现在多长时间了
8. 手术方式
9. 有无乳腺疾病家族史
(家族史指您的家人有没有患这类疾病)
10. 您接受的辅助治疗(可以多选)
以下是关于对疾病认知与心理感受的一些陈述,请认真阅读每一项陈述,然后在您认为“极为同意”、“同意”、“不同意”、“极为不同意”的选项上打“√”。请注意:每项陈述只能打一个“√”。
1. 我曾因财务困难,而影响到我对身体的感受
2.我现在的能力感觉不如平时
3.我的疾病让我觉得我比平常更不受尊重
4.我觉得别人认为我患乳腺疾病应该怪我自己
5.我担心有人在没有我的允许下告知他人我的疾病
6.我比平常更需要确定别人对我的关心
7.因为我的疾病我遇到一些令我难堪的状况
8.因为我的疾病,有时候我觉得自己没有用
9.我外观的改变已经影响我的社交关系

以下是关于自我效能的一些陈述,请认真阅读每一项陈述,然后在您认为“没有信心”、“有一点信心”、“有信心”、“比较有信心”、“非常有信心”的选项上打“√”。请注意:每项陈述只能打一个“√”。

1.我能够面对患乳腺疾病这个事实
2.我能在寻求疾病相关问题的帮助时不感觉难为情
3.我能够应对关于疾病复发带来的恐惧
4.患病后,我能够成功处理各种生活状况
5.患病后,我能够朝着个人目标努力
6.患病后,我能够处理好我的情绪
7.如果我发现自己出现了可能与乳腺疾病复发有关的症状,我会告知医护人员
请在每一个问题之后选择个数字,以表明在过去的七天中最适合您的情况。
标题
  • 一点也不
  • 有一点
  • 有些
  • 相当
  • 非常
1. 我精力不济
2. 因为我身体不好,我满足不了家庭的需要
3. 我感到疼痛
4. 我的家人能正确视我的病情
5. 我与自己的配偶(或给我主要支持的人)很亲近
6. 在与疾病的抗争中,我越来越感到失望
7. 我担心自己的病情会更糟
8. 我能够享受生活
9.我睡得很好
10. 我对现在的生活质量感到满意
11.(由于疾病)我在意自己的穿着打扮
12. 我的一只或两只胳膊肿胀或无力
13. 脱发使我烦恼
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