老年人社区治未病服务认知以及参与情况调查问卷

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  本问卷用于调查老年人对社区中西医治未病服务的认知以及参与情况，所收集的信息仅供研究使用，且严格保密

一、基本人口信息

1.

性别

2. 出生时间
___年___月
3. 文化程度
4. 婚姻状况
5.

最主要的经济来源

6.

月均收入（含子女赡养）

7. 居住情况
8.

医疗费用支付方式

9. 曾从事职业
二、疾病与健康状况
10. 身高（cm）
11. 体重（kg）
12. 腰围（cm）
13. 脑血管疾病
14. 肾脏疾病
15. 心脏疾病
16. 血管疾病
17. 眼部疾病
18. 神经系统疾病
19. 其他系统疾病
20. 近一年服药情况
三、治未病服务认知及参与情况
21. 您是否听说过社区治未病服务？
22. 您认为目前社区治未病服务的宣传力度是否足够？
23. 您是通过什么途径了解到社区治未病服务的?
24. 社区开展的治未病宣传教育服务，可以帮助您充分了解治未病服务吗？
25. 您是否参加过社区治未病服务
26. 您参与过那些治未病服务？
27. 您参与社区治未病服务的目的是？
28. 您参与这些服务的频率是？
29. 目前您所在的社区的治未病服务种类是否能满足您的需求？
30. 您希望社区增加那些治未病服务？
31. 您所在的社区的医生是否会根据您的情况为您制定个性化治未病服务方案？
32. 您是否希望在以后的治未病服务中接受到个性化服务方案？
33. 您认为目前社区提供中西医治未病服务的门诊以及医护人员的数量能否满足您的健康需求？
34. 您在参与治未病服务过程中，是否会担心同时使用中药、西药的效果？
35. 您对社区治未病服务的效果是否满意？
36. 您在进行治未病服务期间，中西医治未病服务是否会出现内容冲突或重复的情况？
37. 您在参与治未病服务期间，是否需要多次询问不同医生才能接受不同的治未病服务？
四、治未病服务参与意愿与影响因素
38. 若您所在的社区有提供治未病服务，您会愿意参与吗？
39. 是什么愿意导致您不愿意参与治未病服务呢？
40.

您认为治未病服务的费用的高低是否会影响您参与治未病服务的意愿？

41.

您了解社区中西医诊疗项目的医保报销政策吗？

42.

您认为医保报销比例对您参与社区治未病服务的影响大吗？

五、服务期望与建议
43.

您对社区中西医合作治未病服务的整体满意度如何？

44.

您认为社区治未病服务有那些需要改进的方面？

45.

对于目前的社区中西医结合治未病服务，您还有那些建议？

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