老年人养老服务需求及消费者意愿问卷调查

尊敬的叔叔/阿姨：

您好！我们是“香洲颐养家”居家养老服务机构，为提高社区老年人的生活质量和幸福指数，更好地推进我区养老服务体系建设，由区民政局委托我们开展老年人服务需求调查，本次调研采用匿名方式，您的回答将被严格保密，仅用于分析和改进我们的服务。非常感谢您抽出宝贵时间参与本次调研！

珠海正圆养老服务有限公司调研组

1.您的性别:

A. 男B. 女

2.您的年龄是?

A. 60-69岁B.70-79岁C.80-89岁D.90-99岁E.100岁及以上

3.您目前的居住情况:

A. 独居B. 与配偶同住C. 与子女同住或成年孙辈一起住D. 其他（请注明）

4.您有几个子女:

A. 无B. 一个C. 两个D. 三个以上

5.您当前的月收入状况?（包括退休金、晚辈赡养费、养老金等）

A. 1000-3000元B. 3001-5000元C. 5001-8000元D. 8001-10000元E.10001元以上F.无收入

6.您对自身健康状况总体评价如何?

A. 健康B. 较健康C. 失能D. 半失能

7.您的主要月支出项目?（）

A. 日常生活消费B. 医疗保健C. 休闲娱乐D. 长期照料护理费用E. 帮助后辈子孙F. 其他（请注明）

8.养老生活上，您现在的养老方式?

A. 自行料理B. 家人照料C. 聘请家政上门服务D. 社区养老服务E.入住养老机构

9.您现在面临养老主要困难是:（）

A. 子女不在身边，日常生活无人照料B. 精神空虚C. 出行或就医不方便D.缺少发挥余热的途径E.缺乏医疗上门服务D. 其他（请注明）

10.您生病时主要由谁来照顾?

A. 老伴B. 子女C. 亲戚D. 保姆E.自己

11.社区为您提供了哪些社区居家养老服务?（）

A. 体育娱乐服务B. 家庭生活服务C. 医疗卫生服务D.保健康复服务E.精神慰藉服务F.护理服务G.其他（请注明）

12.您对居家养老服务项目有过了解吗?

A. 非常了解B. 不太了解C. 不了解

13.您最注重养老方面的哪些服务?

A. 医疗（体验，上门问诊）B. 护理（身体护理，理发，助浴）C. 家政（保洁，清洗，收纳，协助重活）D. 饮食（送餐，个性营养餐，上门做饭）E.精神慰藉（陪聊，心理咨询）F.陪伴服务（陪同就医、陪同外出购物）G.家庭适老化改造服务（防滑、无障碍改造、助行设备等）H.其他（请注明）

14.医疗保健服务中，您需要下述哪些服务?（至少选一项）

A. 日常健康监测B. 上门医疗保健服务（推拿、康复训练、健康指导）C. 陪同就医（陪诊服务、代取药、医院陪护）D. 急救服务E.其他（请注明）

15.当您选择养老服务时，每月能承受的消费是?

A. 1000元/月以下B. 1000-3000元/月C. 3000-5000元/月D. 5000元/月以上

16.您对居家养老服务工作有什么意见和建议?

再次感谢您对我们工作的支持与配合！祝您身体健康，生活愉快！

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