留守儿童教育状况和生活状况调查
1. 你的性别是？
A 男
B 女
2. 你的年级是？
A 小学低年级（1-3年级）
B 小学高年级（4-6年级）
C 初中
D 高中
3. 你的监护人主要是谁？
A 祖父母/外祖父母
B 父母一方（非外出务工）
C 其他亲戚
D 独自居住或寄宿
4. 你父母外出务工的时间有多久了？
A 半年以内
B 半年至1年
C 1年至3年
D 3年以上
E 父母未外出务工
5. 你父母通常多久与你联系一次？
A 每天
B 每周2-3次
C 每周1次
D 每月几次
E 很少联系
6. 你在学习中遇到困难时，通常会向谁求助？
A 老师
B 同学
C 监护人
D 父母（电话/视频）
E 自己解决
F 不求助
7. 你课后主要的活动是？
A 完成作业
B 帮家里做家务
C 参加兴趣班/辅导班
D 看电视/玩手机
E 和同学/朋友玩耍
F 其他
8. 你对自己目前的学习成绩满意吗？
很不满意
1
2
3
4
5
很满意
9. 请选择你认为目前面临的主要生活困难
是
否
饮食营养不均衡
缺乏安全看护
日常生活无人照料
情感陪伴不足
10. 请对以下方面的现状进行评价
1
2
3
4
5
与父母的情感沟通
学校提供的心理支持
监护人的教育方式
11. 你认为对自己成长最重要的支持依次是？（从高到低排序）
A 父母的陪伴与关心
B 老师的指导与帮助
C 良好的学习环境
D 丰富的课余活动
E 监护人的照顾
12. 你每周进行体育锻炼的频率大约是？
A 每天
B 3-5次
C 1-2次
D 几乎不锻炼
13. 你是否参加过学校或社区组织的留守儿童关爱活动？
A 经常参加
B 偶尔参加
C 从未参加
14. 你最希望从学校或社会获得哪方面的帮助？
A 学习辅导
B 心理疏导
C 兴趣培养
D 生活照料
E 与父母见面的机会
15. 你有什么想对父母或老师说的话吗？（选填）
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