1、您入院到病房时，对护士的接待感到：
2、您入院时，对护士为您介绍管床医师、护士、主任、护士长、病区环境、病区设施（呼叫器、床档、热水器、电源、餐厅等）的正确使用方法感到：
3、入院时您对护士的仪表、举止、态度是否满意?
4、护士是否主动介绍您所在的病区是“优质护理服务病区”?
5、入院时，护士详细为您介绍各项安全注意事项（如禁用非医院配置大功率电器、禁烟、财物保管、不许外出等）
6、您对护士向您介绍的各项检查、采血及给药注意事项感到：
12、护士在做治疗前能告知您及您的家属关于治疗的注意事项及配合方法
13、用药及治疗前护士是否能认真核对您的床号、姓名或腕带信息
14、在您不能下床又无陪护时，护士能够协助您翻身、下床、进食、洗漱等活动
15、在您住院期间护士经常保持亲切、热情、真诚的服务态度
16、当您遇到困难或有疑问时，护士能够及时给予帮助或解决
17、您对护士的技术操作是否满意
18、护士能否坚持每7天更换一次床单
19、护士是否坚持每日整理床单元
20、您对责任护士护理服务的评价
21、您对病房设施的感受是：
22、您对病房环境卫生和秩序的感受是：
23、护士长应每日深入病房，了解情况征求意见，您对护士长工作的评价
24、在您住院期间，您对本病区护理工作的总体评价