放射性分泌性中耳炎
您好，为了深入了解您放化疗期间以及放疗结束后1年内放射性分泌性中耳炎的发生情况，以及其对生活质量的影响，特开展此次调查问卷。研究内容对外保密，衷心感谢您的配合。
姓名
联系电话
评估时间
放疗开始
放疗结束
放疗结束后约3个月
放疗结束后约半年
放疗结束后约1年
是否有以下症状
耳闷胀和闭塞感
听力下降
耳痛
耳鸣
以上均无
其它
是否就医检查耳朵
是
否
是否诊断中耳炎
是
否
电耳镜检查
早期：鼓膜见放射状扩张的血管纹
晚期：鼓膜内陷，鼓室积液
不知道
纯音听阈检测
传导性听力下降
混合性听力下降
不知道
声导抗动态检测
B型鼓室图
C型鼓室图
不知道
咽鼓管功能障碍评分量表（ETDO-7）
过去一个月是否有下列症状困扰您，1表示没有影响，7表示严重影响，得分越高，症状越重。
1.耳内有压力感的程度
1
1
2
3
4
5
6
7
7
2.耳内有疼痛感的程度
1
1
2
3
4
5
6
7
7
3.耳内有闷塞感或置于水下的感觉程度
1
1
2
3
4
5
6
7
7
4. 鼻窦炎或感冒时耳朵有不适症状的程度
1
1
2
3
4
5
6
7
7
5.耳内喀啦声或水泡破裂声的程度
1
1
2
3
4
5
6
7
7
6.耳内嗡鸣声的程度
1
1
2
3
4
5
6
7
7
7.听力感觉模糊的程度
1
1
2
3
4
5
6
7
7
生活质量测定量表，选择过去7天中最适合您的情况：0
表示一点也不，4表示非常
1.我感到精力不济
程度
0
4
2.我感到恶心
程度
0
4
3.因为我身体不好，我满足不了家庭需要
程度
0
4
4.我感到疼痛
程度
0
4
5.治疗的不良反应让我觉得不舒服
程度
0
4
6.我觉得我病了
程度
0
4
7.我不得不卧床
程度
0
4
8.我和朋友们很亲近
程度
0
4
9.我在感情上得到家人的支持
程度
0
4
10.我得到朋友的支持
程度
0
4
11.我的家人已能正确看待我患病这一事实
程度
0
4
12.我可以和我家人谈论我的病情
程度
0
4
13.我与我的配偶（或者主要照顾人）很亲近
程度
0
4
14.我对我的性生活感到满意
程度
0
4
15.我感到悲伤
程度
0
4
16.我为我自己如此坚强感到自豪
程度
0
4
17.我与疾病的抗争中，越来越感到失望
程度
0
4
18.我感到紧张
程度
0
4
19.我担心自己走向不好结局
程度
0
4
20.我担心自己的病情会更糟
程度
0
4
21.我能工作
程度
0
4
22.我感觉工作很充实
程度
0
4
23.我十分享受生活
程度
0
4
24.我能接受我的疾病
程度
0
4
25.我睡眠很好
程度
0
4
26.我进行以前的休闲活动
程度
0
4
27.我很关心我的生活质量
程度
0
4
医院焦虑抑郁量表，请选择最符合您过去一个月的情绪情况。
1.我感到紧张或痛苦
0-根本没有
1-有时候
2-大多时候
3-几乎所有时候
2.我对以往感兴趣的事情还是有兴趣
0-肯定一样
1-不像以前那样多
2-只有一点
3-基本上没有了
3.我感到有点害怕好像预感到什么可怕的事情要发生
0-根本没有
1-有一点，但并不使我苦恼
2-是有，但并不太严重
3-非常肯定和十分严重
4.我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面
0-我经常这样
1-现在已经不太这样了
2-现在肯定不太多了
3-根本没有
5.我的心中充满烦恼
0-偶然如此
1-时时，但并不经常
2-时常如此
3-大多数时候
6.我感到愉快
0-大多数时间
1-有时
2-并不经常
3-根本没有
7.我能够安闲而轻松地坐着
0-肯定
1-经常
2-并不经常
3-根本没有
8.我对自己的仪容失去兴趣
0-我仍像以往一样关心
1-我可能不是非常关心
2-并不像我应该做到的那样关心
3.肯定
9.我有点坐立不安，好像感到非要活动不可
0-根本没有
1-并不很多
2-是不少
3-确实非常多
10.我对一切都是乐观地向前看
0-差不多是这样做的
1-并不完全是这样做的
2-很少这样做
3-几乎从不这样做
11.我突然发现有恐慌感
0-根本没有
1-并不经常
2-时常
3-确实很经常
12.我好像感到情绪在渐渐低落
0-根本没有
1-有时
2-很经常
3-几乎所有时间
13.我感到有点害怕，好像某个内脏器官坏了
0-根本没有
1-有时
2-很经常
3-非常
14.我能欣赏一本好书或广播或电视节目
0-常常如此
1-有时
2-并非经常
3-很少
由衷感谢您的配合，祝您生活愉快，早日康复。
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