冠华小学一年级新生入学肺结核病调查问卷

各位家长：您好！为保证同学们健康成长，杜绝肺结核病在校园内的传播，学校需了解学生们的健康状况，结核可防可治，请各位家长配合，如实填写。谢谢！
1. 学生姓名：
2. 学生所在班级：
3. 孩子近期是否有咳嗽、咳痰2周以上
4. 孩子近期是否有咯血或痰中带血
5. 孩子近期是否有反复低热，持续2周以上
6. 孩子近期是否有午后或夜间经常不明原因出汗
7. 孩子近期是否经常容易疲劳、食欲减退
8. 孩子近期是否有不明原因体重下降
9. 孩子出生后是否有同住人员中有肺结核病人情况
10. 孩子出生后是否有不同住，但经常接触的亲戚朋友中有肺结核病人情况
11. 家长（监护人）签名：
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