患者心身症状问卷调查2025.09

尊敬的患者朋友:
您好!我们是滨州医学院护理的科研团队，为了了解您的心理、身体状况，特进行本次调查。本次调查大概会花费您30 分钟，请您按照指导语的要求认真、独立作答。您提供的个人信息及结果仅限于课题研究使用，我们将遵照国家相关法律法规予以保密，所以恳请您无比真实填写，感谢您的支持和配合!
一般人口学资料
您的姓名
1.您的性别：
2.年龄（岁）
3.民族
4.您的吸烟史（Y）
5.您的居住地
6.您的居住情况
7.您的受教育程度
8.您的婚姻情况
9.您在院期间主要照顾者
10.您的医疗费用支付方式
11.您的职业
12.您的工作状态
13.您的家庭人均月收入
14.最近一段时间，您总体睡眠质量如何
二、心身症状量表
指导语：本量表共26个条目，用于评估近1月来的心身症状，请根据您最近一个月的实际情况，选择最适合您的答案。
1.头昏、头胀或头晕
2.两眼憋胀、干涩、视物模糊
3.部位不定的烧灼感、紧束感
4.四肢颤抖、发麻
5.情绪低落、消沉或绝望
6.心前区不适、心慌(心率加快)、心悸(心跳加强)
7.胸闷、气急、呼吸困难
8.喉部不适感
9.耳鸣或脑鸣
10.做事时无兴趣、不快乐、无动力、无意义
11.比平常更容易发脾气、冲动
12.感到紧张、担心、害怕或濒死感
13.口干、舌苔厚腻
14.嗳气、反酸或烧心
15.打嗝、恶心、呕吐
16.肠鸣、腹胀、腹泻、便秘
17.常常回避使你紧张的场景
18.尿频、尿急、夜尿增多、排尿困难
19.会阴部不适感
20.遗精早泄(限男性)/月经不调或痛经(限女性)
21.常有伤害自己的想法
22.手脚心发热、全身阵热阵汗或怕冷、四肢发凉感觉有凉气进入身体
23.疼痛，如全身或局部疼痛、游走性疼痛等
24.感到全身乏力
25.感到不得不去重复做某些事或想某些问题
26.入睡困难、易醒、早醒
三、领悟社会支持量表

（指导语：下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持，根据您的实际情况在相应的选项上打“√”。答案无正确和好坏之分。）

1.在我遇到问题时有些人（领导、亲戚、同事）会出现在我身边
2.我能够与有些人（领导、亲戚、同事）共享快乐与忧伤
3.我的家庭能够切实具体的给我帮助
4.在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
5.当我有困难时有些人（领导、亲戚、同事）是安慰我的真正源泉
6.我的朋友们能真正的帮助我
7.在发生困难时我可以依靠我的朋友们
8.我能与自己的家庭谈论我的难题
9.我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
10.在我的生活中有某些人（领导、亲戚、同事）关心着我的感情
11.我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
12.我能与朋友们讨论自己的难题
四、C-SUPPH

（指导语：本量表用于评价您对待疾病的信心以及帮助医务人员了解您如何对待疾病。请根据您的实际自信心程度，在每句后面相应的选项里打“√”。谢谢您的配合！）

1.从我的意识中排除令人苦恼的想法
2.利用放松来减轻我的焦虑
3.主动寻找方法来缓解压力
4.做事情来帮助我克服当前的情绪困扰
5.即使是当我感觉不好时，我也会努力缓解压力
6.设法控制疾病相关的焦虑，不让它发展到无法控制的程度
7.想想那些比我年轻的人都生病了，自己的身体状况还算好的了
8.通过关注与我疾病不相关的事情来减轻我的焦虑
9.相信压力是可以被控制的
10.能从医生推荐的治疗方法中选择一种适合我自己的方法
11.能对于自己的治疗方案做出选择
12.能自己决定接受或不接受治疗
13.自从生病后，仍能体验到生活的乐趣
14.能为自己做些特别的事情让生活更美好
15.相信自己能够应付疾病的压力
16.尽自己的能力帮助其他病人度过疾病和治疗
17.相信治疗还没有那么糟
18.使自己的压力控制在健康的范围内
19.关注生活中其他重要的问题
20.相信我能够找到自我内在的力量(信仰、意志等）来治疗
21.相信自己一定会战胜疾病
22.找到一种方法来帮助我度过这段困难时间
23.我对于自己的健康状态持有积极的态度
24.做事情帮助我克服当前躯体上的困扰
25.做事情来控制我的疲乏
26.如果我感到郁闷，我会想办法自我调整
27.能够积极应对治疗的副作用
28.能正确处理疾病和治疗带来的沮丧情绪
五、医学应对方式问卷
指导语:下面的问题是为了了解您的某些想法、行为及感受，与您目前所患疾病有关，请选择和您实际情况最接近的，答案没有对错之分。
1. 您在多大程度上希望自己参与作出各种治疗决定？（—）
2.您是否经常想与亲戚朋友谈论你的疾病？
3.在讨论您的疾病的时候，您是否经常发现自己却在考虑别的事情？
4.您是否经常觉得自己要完全恢复健康是没有指望的？（一）
5.几月来，您从医生、护士等懂行的人那里得到多少有关疾病的知识？
6.您是否经常觉得，因为疾病，自己对今后各方面的事不关心了？
7.您在多大程度上愿意与亲友谈别的事，因为您没有必要老去考虑疾病？
8.在多大程度上您的疾病使您以更积极的态度去考虑生活中的一些事？
9.当想到自己的疾病时，您是否会做些别的事情来分散自己的注意力？（一）
10.您是否向医生询问，对于你的疾病您该如何去做？（一）
11.当亲戚朋友与您谈起您的疾病时，您是否经常试图转换话题？
12.近几个月，您从书本、杂志、报纸、网络上了解多少关于您的疾病的信息？（一）
13.您是否经常觉得自己要向疾病屈服了？（一）
14.您在多大程度上想忘掉您的疾病？
15.关于疾病，您向医生问了多少问题？
16.遇到患有同样疾病的人，通常您会与他谈论多少有关疾病的细节？
17.您是否经常以看电影或电视等方式来分散自己对疾病的注意？
18.您是否经常觉得自己对疾病无能为力？（一）
19.亲朋好友向您询问病情时，您是否经常与他谈许多病情细节？（一）
20.对于您的疾病，您是否经常感到自己只能听天由命？
六、中文版疾病感知问卷简化版
指导语:请在标度的某个数字上画圈，表明您同意或不同意下列每个说法的坚决程度。
1.您的疾病对您生活的影响有多大？
毫无影响(0)
严重影响我的生活(10)
2.您认为您的疾病将持续多长时间？
很短时间(0)
永远(10)
3.您觉得您能在多大程度上控制住您的疾病？
绝对不能控制(0)
极大的控制(10)
4.您认为您接受的治疗（药物等）能在多大程度上对疾病有所帮助？
毫无帮助(0)
极其有帮助(10)
5.您的疾病引起的症状程度有多大？
毫无症状(0)
许多严重症状(10)
6.您有多关切您的疾病？
毫不关切(0)
极其关切(10)
7.您觉得您对自己的疾病有多大程度的了解？
毫不了解(0)
完全了解(10)
8.疾病在多大程度上影响您的情绪？ （比如它是否让您生气、害怕、焦虑、沮丧 ）
毫无情绪上的影响(0)
情绪上极其受影响(10)
9.请按照次序列出三个您认为导致您疾病发生的原因

对我来说最重要的病因是：
1、
2、
3、
七、心理弹性量表简版

（指导语：请指出您对以下陈述的同意程度。如果有些特殊情境并未发生，则回答如果真的发生了您的感受会是怎样。请在最能描述你的感觉的数字上，打“√”）

1.我能适应变化
2.无论发生什么我都能应付
3.我能看到事情幽默的一面
4.应对压力使我感到有力量
5.经历艰难或疾病后，我往往会很快恢复
6.我能实现自己的目标
7.在压力下，我能够集中注意力并清晰思考
8.我不会因失败而气馁
9.我认为自己是个强有力的人
10.我能处理不快乐的情绪
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