华山南路社区空巢老人医疗卫生服务需求调查问卷
您的年龄
60-65岁
66-70岁
71-75岁
76-80岁
80岁以上
一、基础信息
1. 您的年龄：
A. 60-65岁
B. 66-70岁
C. 71-75岁
D. 76-80岁
E. 80岁以上
2. 您的居住形式：
A. 独居
B. 与配偶同住（子女不在身边）
3. 您是否患有基础疾病（可多选）：
A. 高血压
B. 糖尿病
C. 心脑血管疾病（如冠心病、脑梗等）
D. 骨关节疾病（如关节炎等）
E. 呼吸系统疾病（如慢性支气管炎等）
F. 其他（请填写）：
G. 无基础疾病
二、健康与经济状况
1. 您的生活自理能力：
A. 完全自理（饮食、起居、出行等均能独立完成）
B. 部分自理（部分日常事务需协助，如购物、复杂家务等）
C. 需他人照料（饮食、起居等需他人帮助）
2. 您的月收入水平：
A. 2000元以下
B. 2001-4000元
C. 4001-6000元
D. 6000元以上
E. 不便透露
3. 您的医疗费用主要支付方式（可多选）：
A. 职工医保
B. 城乡居民医保
C. 商业医疗保险
D. 自费
E. 子女承担
F. 其他（请填写）：
三、医疗卫生服务需求现状
1. 您是否有过以下医疗相关需求（可多选）：
A. 上门医疗服务（如上门问诊、输液、换药等）
B. 定期健康检查（如血压、血糖监测、全身基础体检等）
C. 健康讲座（如慢性病管理、急救知识、合理用药等主题）
D. 急诊响应协助（如突发不适时快速联系医院、救护车等）
E. 健康咨询（如在线/电话咨询医生、用药指导等）
F. 陪诊服务（如协助挂号、缴费、检查等）
G. 其他（请填写）：
2. 若您有上述需求，目前这些需求的满足情况：
A. 大部分能满足
B. 部分能满足
C. 很少能满足
D. 完全不能满足
3. 在各类医疗服务中，您最希望优先获得的是（按需求程度排序，选3项，1为最优先）：
______上门医疗服务
______定期健康检查
______健康讲座
______急诊响应协助
______健康咨询
______陪诊服务
4. 您对目前社区提供的健康讲座（若参加过）的看法：
A. 内容实用，形式易懂，满意
B. 内容实用但形式枯燥（如纯讲解无互动），勉强接受
C. 内容与需求不符，没帮助
D. 未参加过社区健康讲座
5. 您是否使用过智能医疗设备（如智能血压计、健康手环等）：
A. 用过，能熟练操作
B. 用过，但操作不熟练
C. 没用过，想尝试学习
D. 没用过，也不想尝试
6. 若社区提供“志愿者结对帮扶”（如协助就医、上门量血压等），您是否愿意接受：
A. 非常愿意
B. 愿意
C. 无所谓
D. 不愿意（可说明原因）：
7. 您认为目前医疗卫生服务中，最让您困扰的问题是（可多选）：
A. 看病挂号麻烦，排队时间长
B. 无人陪同就医，行动不便
C. 突发不适时，联系医院/子女不及时
D. 健康知识获取渠道少，不知道该信哪些
E. 上门医疗服务少，小毛病也得跑医院
F. 其他（请填写）：
四、开放式问题
15. 您对社区空巢老人医疗卫生服务还有其他建议或需求吗？请填写：______
再次感谢您的填写！祝您身体健康，生活愉快！
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