老年慢性病患者问卷调查(第一部分)
尊敬的叔叔阿姨:
您好!为了更深入了解老年慢性病患者健康自我管理状况,为今后更好实施健康自我管理提供参考,特开展此次需求调查活动,本次问卷数据仅作为需求分析,关于您的个人信息我们会严格保密,请您热心提供您的看法和意见,希望能够得到您的支持,能够倾听您的想法,我们感到非常荣幸。
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
60-74岁
75-89岁
90岁以上
3. 您的文化程度
中学及以下
高中/中专
大专/本科
研究生及以上
4. 您的婚姻情况
未婚
已婚
丧偶
离异
5. 您的身体健康状况
差
一般
良好
6. 您的心理健康状况
差
一般
良好
7. 您的经济条件情况
差
一般
良好
8. 您患有慢性病的种类(多选)
糖尿病
高血压
恶性肿瘤
高血脂
慢性阻塞性肺部疾病
心脑血管疾病
风湿性疾病
其他
9. 您患病时长是(如患上多种疾病,请选择时间最长的回答)
1-3年
3-5年
5-7年
7-9年
10年以上
10. 您有几个子女
1个及以下
2个
3个及以上
11. 您目前与谁住在一起
无
配偶
子女
其他
12. 您与子女经常交流吗
很少
偶尔
经常
13. 您的子女居住离您多远
同村/街道
同镇/区
同县/市
同省
省外
14. 您家人对您的关心程度
较少
一般
较多
15. 您邻居、同事、对您的关心程度
较少
一般
较多
16. 您是否会用手机
是
否(跳转至问卷第二部分)
17. 除去正常工作或学习等之外,您平时每天上网的时间有多长(包括使用手机、平板、电脑等)?
1小时以下
1-3小时
3小时以上
18. 您是否使用互联网了解慢性病相关信息?
是
否
19. 您了解过“数字化医疗”服务吗?
是
否
20. 您使用“数字化医疗”服务的频率是?
经常
偶尔
很少
从不(跳转至问卷第二部分)
21. 您使用过以下哪种或哪几种“数字化医疗”服务
门诊预约挂号
健康知识查询或在线疾病咨询
移动医疗APP
健康监测记录
健康电子档案、电子处方
远程医疗
查检验报告
医药电商
其他
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