兰州新区职业人群健康素养调查问卷（新）
您好!
感谢您抽出宝贵的时间参与我们的调查，本次调查旨在了解您的基本情况和健康状况，请您如实填写。为了保护您的隐私，我们承诺本次调查是匿名的，并且您的个人信息将被严格保密。
再此感谢您的参与！
兰州新区疾病预防控制中心
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一.基本情况（填空题）
1.您的出生年月:( )年( )月( )日
2.您用人单位所在地:( )省（ ）市（ ）区/县
3.您的目前岗位上岗时间:（ ）年（ ）月
（二）单选题
1.您的性别是（ ）
A.男
B.女
2.您的民族（ ）
A.汉族
B.回族
C.苗族
D.维吾尔族
E.满族
F.壮族
G.其他
3.您的婚姻情况（ ）
A.未婚
B.已婚
C.丧偶
D.离婚
4.您的文化程度（ ）
A.不识字/识字很少
B.小学
C.初中
D.高中/职高/中专
E.大专
F.大学本科
G.研究生及以上
5.您的实际平均月收入（指税后收入）（ ）
A.少于3000元
B.3000-4999元
C.5000-6999元
D.7000-8999元
E.9000-10999元
F.11000元及以上
6.您的户口性质（ ）
A.非农业户口
B.农业户口
C.现登记为居民户口，之前为非农业户口
D.现登记为居民户口，之前为农业户口
7.用人单位人员规模（ ）
A.不足20人
B.20人至299人
C.300人至999人
D.1000人以上
8.近一个月来，您平均每周工作时间（含加班）为（ ）个小时？
A.≤40小时
B.41～44小时
C.45～48小时
D.49～54时
E.≥55小时
9.用人单位所属行业（ ）
A.煤炭开采和洗选业
B.黑色及有色金属矿采选业
C.非金属矿采选业
D.纺织、服装、服饰业
E.皮革、毛皮、羽毛及其制品和制鞋业
F.石油、煤炭及其他燃料加工业
G.化学原料和化学制品制造业
H.橡胶和塑料制品业
I.黑色及有色金属冶炼和压延加工业
J.金属制品业
K.非金属矿物制品业
L.汽车制造业
M.通用、专用设备制造及铁路等运输设备制造业
N.电气机械和器材制造业
O.计算机、通信和其他电子设备制造业
P.木、竹、藤、棕、草加工制品业和家具制造业
Q.电力、热力、燃气及水生产和供应业
R.建筑业
S.医疗卫生业（请填写您所在的医院:一级医院；二级医院；三级医院）
T.教育业（请填写您所在的学校：中学；小学）
U.环境卫生业
V.交通运输业（请填写您所在的公司:出租车公司；公交等客运公司；货运公司；网约车平台公司）
W.快递/外卖配送业（请填写您所在的公司：快递公司；外卖公司）
10.您所在工作岗位存在的主要职业病危害因素是什么？
A.粉尘
B.噪声
C.铅
D.苯
E.高温
F.电离辐射（如：x、α、β、Y射线、氡及其子体等）
G.其他职业病危害因素（请列出）
H.不存在任何危害因素
I.不知道
11.用人单位性质（ ）
A.国有企业
B.民营企业
C.外资企业（含港澳台投资）
D.事业单位
E.其他
12.您的工作是否需要上夜班？（ ）
A.是
B.否
（三）多选题
1.您的工作有哪些特点？
A.长时间站立工作
B.长时间伏案低头工作或长期身体前倾坐姿工作
C.长时间保持同一姿势工作
D.高强度重复用力作业
E.视屏作业
F.长时间用嗓
G.其他
H.不知道
二、健康状况（单选题）
1.总的来说，您认为您的健康状况如何？
A.非常好
B.好
C.一般
D.不好
E.非常不好
2.过去12个月内，您是否有因病请假休工的情形？（ ）
A.没有
B.有，因病请假不足3天
C.有，因病请假3天至一周
D.有，因病请假一周以上
3. 过去一年里，您是否有过以下疼痛（与工作无关的意外伤害除外）:
是
否
颈部疼痛或不适
肩部疼痛或不适
背部疼痛或不适
肘部疼痛或不适
腰部疼痛或不适
手腕疼痛或不适
髋骨疼痛或不适
膝部疼痛或不适
踝足疼痛或不适
4.请选择最能反映您半年来实际情况的选项:
完全不同意
不同意
基本同意
同意
非常同意
我与领导相处融洽
所在单位或部门有凝聚力
领导或主管部门能够在我工作中提供帮助
家人支持我的工作
与我的努力业绩相比，工作中我没得到相应的尊敬和威望
我当前的职位和我所受的教育与培训不相称
工作前途和我的努力与业绩不匹配
我的工作岗位经历了（或可能有）不必要的改变
轮班工作制让我感到难以承受（非轮班制工作制者不填此项）
所在部门或单位等级森严
由于工作任务重，我总是觉得时间不够用
工作要求我节奏很快（紧迫）不能停歇
我的工作要求越来越高
我时常要加班
工作中我有决定做什么的自由
5.请选择最能反映您近半年来实际情况的选项:
完全不会
偶尔
一半以上的日子
一直如此
做事都没有兴趣或很少乐趣
感觉心情不好，不开心
睡不着、睡不踏实，或睡得太多
感觉疲倦、没劲
胃口不好或吃得太多
觉得自己很失败，或是让人失望了
做事注意力难以集中，如看书、读报或看电视
行动或说话语速变得缓慢，以致别人可以察觉到；或者相反，坐立不安，烦躁，比平时更容易到处走动
有轻生的念头过伤害自己的想法
6.根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率:
完全不会
好几天
超过一周
几乎每天
感觉紧张，焦虑或急切
不能够停止或控制担忧
对各种各样的事情担忧过多
很难放松下来
由于不安而无法静坐
变得容易烦躁或急躁
感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
7.请选择最能反映您近一年来实际睡眠情况的选项：您通常上床准备睡觉后多长时间能入睡？（ ）
A.0~10分钟
B.11～30分钟
C.31～59分钟
D.1～2小时
E.2小时以上
8.请选择最能反映您近一年来实际睡眠情况的选项：您是否夜里易醒，难以入睡？（ ）
A.从来没有
B.一年数次
C.每月1次或以上
D.每周1次或以上
E.几乎每天晚上
9.请选择最能反映您近一年来实际睡眠情况的选项：您是否经常醒来太早又不能再次入睡？（ ）
A.从来没有
B.一年数次
C.每月1次或以上
D.每周1次或以上
E.几乎每天晚上
（二）多选题
1.过去12个月内，下列哪种疾病或损伤是让你感到健康状况不好的主要原因
A.关节炎/风湿病
B.背部或颈部疾病
C.骨折/骨关节损伤
D.肺部疾病
E.听力障碍
F.眼部疾病/视力障碍
G.心脏病
H.高血压
I.糖尿病
J.肿瘤
K.抑郁、紧张或其它情绪问题
L.胃部疾病（胃溃疡、胃炎等）
M.肠道疾病
N.肝胆疾病（肝炎、肝硬化等）
O.神经系统疾病
P.血液系统疾病
Q.其他损伤或疾病
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