幼儿园儿童心理健康及特异体质、重大疾病情况筛查表

1. 幼儿姓名：
2. 幼儿性别：
3. 年龄:
4. 班级：
5. 填表人姓名:
以下是关于儿童心理健康状况的描述，请家长根据儿童最近3个月情况如实填写。
6. 语言理解和、或表达能力比同龄儿童差。
7. 脑子反应慢、理解能力差，记忆力及接受能力比同龄儿童低。
8. 长时间重复一句话或问同一个问题，沉溺于自己的世界，对某些物体过分依恋，不合群，交流困难。
9. 反复或交替出现某些怪动作，如频繁眨眼、挤眉弄眼、张嘴、摇头、点头、耸肩、口中不自主发出声等。
10. 特别好动、注意力不集中，很难安静下来从事某些活动或玩耍。
11. 跑、跳、爬等身体运动协调能力差，动作笨拙。
12. 过分胆小，害怕陌生人、某些动物或环境（请具体描述）。
13. 送幼儿园1个月以上仍然不愿意去，哭闹不安。
14. 持续一段时间的、过分的不快乐，况且不能用诸如有要求未满足等一般原因来解释。
15. 在较长时间内重复出现某些不必要的行为，或反复出现某些摆脱不了的念头（强迫现象）。
16. 5岁以后尿床每周3次以上（满5岁回答）。
17. 饮食习惯非常不好，明显的偏食、厌食等。
18. 经常出现坐在椅子上或睡在床上，夹着双腿用力摩擦。
19. 过分不听话，给家长或老师养育造成一定困扰，表现为不理会、拒绝家长或老师指示，对着干、顶嘴、回应很慢，经常抱怨或发牢骚，要求东西等。
20. 经常有攻击性行为，表现为争吵、嘲笑他人，拒绝分享或轮流着玩，摔打东西、攻击或动手打人。
21. 睡眠问题，睡觉前磨蹭或动作慢、抱怨并拒绝去睡觉，拒绝在自己的床上睡觉，睡眠不安、做噩梦、惊醒等（请具体描述）。
22. 孩子存在以上未提到的问题，请描述:
23. 幼儿是否有重大疾病？（如果有请详细说明）
24. 幼儿是否是特异体质？（特异体质指：1.恶性肿瘤2.急性心肌梗塞3.脑中风后遗症4.重大器官种植术或造血干细胞移植术5.管状动脉搭桥术6.终末期肾病7.多个肢体缺失8.急性亚急性重症肝炎9.良性脑肿瘤10.慢性肝功能哀衰失代偿期11.脑炎后遗症或脑膜后遗症12.深度昏迷13.双耳失聪14.双目失明15.瘫痪16.心脏瓣膜手术17.严重阿尔次海默病18.严重脑损伤19.严重帕金森病20.严重三度烧伤21.严重原发性肺动脉高压22.严重运动神经元病23.语言功能丧失24.重型再生障碍性贫血25.主动脉手术26.严重多发性硬化27.脊髓灰质炎28.急性坏死性胰腺炎29.肌营养不良症30.系统性性红斑狼疮31.终末期肺炎32.严重胰岛素依赖型糖尿病33.川崎氏病34.恶性葡萄胎）如果有请详细说明。                            
备注:本表由熟悉儿童情况的养护人（父母亲、外、祖父母等）筛查阳性儿童（有一项选是）请带孩子到儿童保健专业机构进一步评估。
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