《上海独居老年人心理关爱服务现状与需求调查问卷》

第一部分基本信息

1.您的性别

男女

2.您的年龄

60-65岁 66-70岁 71-75岁 76-80岁 81-85岁 86岁及以上

3.您居住在哪个区?

黄浦区徐汇区长宁区静安区普陀区虹口区杨浦区闵行区宝山区嘉定区浦东新区金山区松江区青浦区奉贤区崇明区

4.您目前是否有子女在身边陪伴?

每天陪伴每周1-3次每月1-3次几乎无陪伴

5.您当前独居的时间有多长?

1年以下 1-3年 3-5年 5-10年 10年以上

6.您的健康状况自评

很好较好一般较差很差

第二部分心理关爱服务接受情况

1.您是否接受过社区提供的心理关爱服务?

是（继续回答第8-12题）否（跳转至第13题）

2.您接受过以下哪些心理关爱服务?（多选）

心理健康评估心理咨询或疏导心理健康知识宣传活动团体心理辅导活动定期上门探访紧急心理援助服务其他（请注明）:

3.您所在社区为独居老人提供了哪些心理关爱服务?（多选）

心理健康筛查心理危机干预定期上门探访心理健康主题培训智能设备监测（如燃气报警器、智能手环）其他（请注明）:

4.您接受心理服务的频率是?

每周1次以上每月1-3次每季度1次半年或更少

5.您对现有心理关爱服务的满意度如何?

非常满意比较满意一般不太满意非常不满意

6.您认为当前服务面临的主要困境有哪些?（多选）

资金和资源不足老人参与积极性低专业人员短缺社区支持力度不够隐私保护不到位活动形式单一

第三部分服务需求与改进建议

1.您目前最希望获得哪些心理关爱服务?（多选）

定期心理健康检查一对一心理咨询兴趣小组或社交活动心理健康知识讲座紧急心理援助服务智能设备使用指导

2.您是否愿意主动接受心理关爱服务?

非常愿意比较愿意一般不太愿意完全不愿意

3.若不愿意接受，主要原因是什么?（多选）

担心隐私泄露认为不需要此类服务服务时间不方便对工作人员不信任费用问题家庭成员反对

4.您认为提升服务质量最有效的措施是?（多选）

增加专业培训加大宣传力度建立长效服务机制引入社会力量支持加强隐私保护丰富活动形式

5.您所在社区是否定期开展心理健康宣传活动?

是否不清楚

6.您是否认为自己存在心理健康方面的困扰?

是否不确定

第四部分开放性问题

1.您对社区心理关爱服务有哪些具体建议?

2.您接触的独居老人在接受服务时的主要顾虑是什么?

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