2025-2026学年第一学期学生家庭经济情况调查问卷

1. 学生姓名

2. 年级

一年级二年级三年级四年级五年级六年级

3. 班级

一班二班

4. 学生户籍所在地

新疆生产建设兵团石河子市国家连片特困地区南疆四地州户籍（喀什地区、和田地区、阿克苏地区、克孜勒苏赫克尔克孜自治）自治区边境县、贫困县和兵团其他边境团场其他

5. 家庭状况

正常单亲离异丧偶其他特殊情况详细说明

6. 父母从业情况

父母（或实际扶养人）均无固定工作且双方在外打工，双方收入不高于当地最低工资收入标准父母（或实际扶养人）一方无固定工作且在外打工，且另一方方收入不高于当地最低工资收入标准父母（或实际扶养人）均有工作，但收入不高于当地最低工资收入标准工作仅为种植户或养殖户，无种养之外的其他收入来源父母一方（或实际扶养人）为公务公职人员（公务员、企事业单位人员）父母双方（或实际扶养人）为公务公职人员（公务员、企事业单位人员）其他特殊情况详细说明

7. 家庭人数总数

8. 家庭人均年收入（单位：万元）

9. 特殊群体类型

建档立卡贫困户低保家庭特困救助供养孤儿（事实无抚养儿童）残疾学生残疾人家庭子女烈士子女特殊情况请详细说明以上皆不属于

10. 家庭成员健康状况

父母（或实际扶养人）双方有重大疾病、慢性疾病或因年迈等原因丧失劳动能力父母（或实际扶养人）一方有重大疾病、慢性疾病或因年迈等原因丧失劳动能力学生本人患有重大疾病、慢性疾病，需常年服药家庭需独立赡养或抚养其他成员，重大疾病或慢性疾病或需常年服药家庭成员健康状况均良好

11. 家庭突发状况

家庭遭受重大突发意外事件（不含自然灾害），一年之内发生造成父母双方或实际扶养人丧失劳动能力家庭遭受重大突发意外事件（不含自然灾害），一年之内发生造成父母一方或实际扶养人丧失劳动能力家庭遭受重大自然灾害（连续多年受灾严重），造成损失近年家庭收入，收入损失严重家庭遭受重大自然灾害（一年之内受灾严重），造成损失近年家庭收入，收入损失超过家庭当年总收入的50%家庭无突发状况

12. 赡养老人情况

独立赡养两位以上的老人，且老人长期患有疾病或残疾的独立赡养两位及以下的老人，且老人长期患有疾病或残疾的其他特殊情况详细说明无此类情况

13. 家中就学子女人数

1人2人3人3人以上

14. 房产情况

无自有房产（含户籍地自建房）1套自住房2套及以上自住房、投资性住房其他

15. 家庭拥有车辆的情况

0辆1辆2辆3辆及以上

16. 家庭是否拥有企业或个体经营店铺

个体经营商铺（请简要描述经营内容及规模）注册公司、企业（请简要描述经营内容及规模）无

17. 负债情况

消费负债（请注明具体数据）经营负债（请注明具体数据）其他负债（请注明具体数据）无

18. 您对于资助资金的一些想法

目前家中经济压力较大，希望能够申请补助资金，环节家庭经济压力目前家中经济水平尚可，偶尔出现经济紧张情况，但可正常生活目前家庭经济收入持续向好，没有经济方面的压力，不需要申请资助

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