早孕关爱门诊问卷调查

此问卷作为最能反应您围孕期真实生活和心理的一面,请您认真填写,您的填写将影响您下一步的诊疗。
1.您的年龄为?
2.您的就诊卡号
3.您的民族为?
4. 您的最高教育程度是?
5.您的联系电话
6.您的末次月经时间
7. 您目前的孕产阶段是?
8.您平常吸烟吗
9.您每日吸烟的次数?
10.您每天生活及工作中接触二手烟的时间
11.您配偶吸烟吗
12.您配偶每日吸烟的次数?
13.您平常饮酒吗
14.您每周饮酒的次数?
15.您配偶平常饮酒吗
16.您配偶每周饮酒的次数?
17.此次妊娠前您有无备孕
18.您备孕了几个月?
19. 您孕期的生活作息是否规律(如固定睡眠时间、三餐时间)?
20. 您孕期的睡眠质量如何?
21. 您孕期每天使用电子屏幕(手机/电脑等)的时长是?
22. 您孕前是否主动了解过孕期心理健康相关知识?
23. 您孕前主要通过哪些方式缓解压力?(可多选)
24. 您是否在孕前被诊断为抑郁或焦虑症?
25.您近一月出现过感到情绪沮丧、郁闷
26.您近一月出现过感到早晨心情最好

27.您近一月出现过要哭或想哭

28.您近一月出现过夜间睡眠不好

29.您近一月出现过吃饭像平时一样多

30.您近一月出现过感到体重减轻

30.您近一月出现过为便秘烦恼

31.您近一月出现过感到心跳比平时快

32.您近一月出现过无故感到疲劳

33.您近一月出现过感到头脑像往常一样清楚

34.您近一月做事情像平时一样不感到困难

35.您近一月觉得不安,难以保持平静

36.您近一月出现过对未来感到有希望

37.您近一月出现过比平时更容易激怒

38.您近一月出现过觉得决定什么事很容易

39.您近一月出现过感到自己是有用的和不可缺少的人

40.您近一月感到生活很有意义 

41.您近一月出现过感到假若我死了别人会过得更好的情绪吗

42.您近一月出现过仍旧喜爱自己平时喜爱的东西 

43.您近一月出现过感到比平常容易紧张和着急
44.您近一月出现过无缘无故地感到害怕
45.您近一月出现过心里烦乱或感到恐慌
46.您近一月出现过感觉自己可能快要发疯
47.您近一月出现过觉得一切都很好,也不会发生什么不幸
48.您近一月出现过手脚发抖打颤
49.您近一月出现过因头痛、头颈痛和背痛而苦恼
50.您近一月出现过感到无力且容易疲劳
51.您近一月出现过感到心平气和,并且容易安静地坐着
52.您近一月出现过觉得心跳得很快
53.您近一月出现过因为一阵阵头晕而苦恼
54.您近一月出现过有晕倒发作,或觉得要晕倒似的
55.您近一月出现过觉得呼吸时,吸气呼气都感到很容易
56.您近一月出现过觉得手脚麻木和刺痛
57.您近一月出现过觉得因为胃痛和消化不良而苦恼
58.您近一月出现常常要小便
59.您近一月出现手常常是干燥温暖的
60.您近一月出现脸红发热
61.您近一月出现我容易入睡并且睡得很好
62.您近一月出现过做噩梦
63. 您对孕期心理健康服务的需求程度如何?
64. 您认为哪些支持措施对改善孕期心理状态最重要?(请按照重要性排序)
65. 您是否因心理状态问题主动寻求过以下帮助?
向家人/朋友倾诉
咨询产科医生
使用心理热线或线上咨询
就诊精神心理科
66. 您认为哪种干预方式对孕前抑郁/焦虑最有效?
67. 您平均每天用于放松或自我调节的时间约为?
68. 当感到焦虑时,您通常会优先采取哪种方式应对?
69. 您是否因心理状态改变过产检计划?
70. 您是否因焦虑情绪导致过以下行为?(可多选)
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