助学金评定家庭经济情况调查问卷
亲爱的同学:
你好！为公平、公正开展本次助学金评定工作，精准了解同学们的家庭经济实际状况，特设计此问卷。问卷信息仅用于助学金评定，严格保密，请你根据家庭真实情况如实填写，感谢你的理解与配合！
您的姓名
一、家庭基本结构
1.你的家庭常住人口数量（共同居住、经济共担）?
A.2 人及以下
B.3 人
C.4 人
D. 5 人及以上
2.你的家庭主要劳动力数量（有稳定收入来源的成员）?
A.0 人
B.1 人
C.2 人
D. 3 人及以上
3.你的家庭是否有需要特殊照顾的成员（如老人、残疾人、患病亲属等）?
A.无
B.1 人
C.2 人
D. 3 人及以上
4.你家中兄弟姐妹的教育情况（不含你本人）?（可多选）
A.无兄弟姐妹
B.义务教育阶段（小学 / 初中）
C.高中阶段
D.大学及以上阶段
E. 已工作
二、家庭经济收入情况
1.你家庭的主要收入来源是?（可多选）
A.父母务工工资
B.务农收入
C.个体经营收入
D.退休金 / 养老金
E.低保 / 特困补助
F. 其他（请注明）:
2.你家庭每月总收入大致范围?
A.1000 元及以下
B.1001-3000 元
C.3001-5000 元
D.5001-8000 元
E. 8001 元及以上
3.你家庭的收入是否稳定?
A.非常稳定（固定工作 / 收入来源）
B.基本稳定（偶尔波动）
C.不稳定（季节性 / 临时性收入为主）
D. 无稳定收入
4.近一年你的家庭是否因特殊情况（如失业、自然灾害等）导致收入大幅减少?
A.是，减少幅度 50% 以上
B.是，减少幅度 30%-50%
C.是，减少幅度 30% 以下
D. 否
三、家庭经济支出压力
1.你家庭每月主要支出中占比最高的是?（可多选）
A.医疗费用
B.教育费用（学费、杂费等）
C.住房费用（房租 / 房贷）
D.基本生活开支（饮食、水电等）
E.债务偿还
F. 其他（请注明）:
2.你家庭是否存在负债情况（如医疗贷、教育贷、房贷等）?
A.无负债
B.有负债，每月还款 1000 元及以下
C.有负债，每月还款 1001-3000 元
D. 有负债，每月还款 3001 元及以上
3.你在校期间的月均生活费来源及金额?
A.家庭提供，500 元及以下
B.家庭提供，501-1000 元
C.家庭提供 + 勤工俭学，1001-1500 元
D.主要依赖勤工俭学 / 助学贷款，1500 元及以下
E. 其他（请注明）:
4.你是否需要通过勤工俭学（如校内兼职、校外打工）补贴生活 / 学费?
A.是，每周兼职 10 小时及以上
B.是，每周兼职 5-10 小时
C.偶尔兼职
D. 否
四、特殊困难情况
1.你的家庭是否属于以下特殊类型?（可多选）
A.脱贫不稳定
B.边缘易致贫
C.因病因灾因意外事故等刚性支出较大或收入大幅度缩减导致基本生活出现严重困难
D.最低生活保障家庭学生
E.残疾人家庭（本人或父母为残疾人）
F.孤儿
G.事实无人抚养儿童
H.特困救助供养学生
I. 家庭成员患重大疾病（如癌症、慢性病需长期治疗等）
J.烈士子女
K.优抚对象子女
L.因公牺牲警察子女
G. 无上述情况
2.若家庭成员患重大疾病，每年医疗费用大致范围?
A.无患病成员
B.1 万元及以下
C.1-5 万元
D.5-10 万元
E. 10 万元及以上
3.你的家庭是否因自然灾害、意外事故等突发情况，造成重大经济损失?
A.是，损失 1 万元及以下
B.是，损失 1-5 万元
C.是，损失 5 万元及以上
D. 否
17. 4.你是否有其他需要说明的家庭经济困难情况（不属于上述几个类型的情况）?（可简要填写，如无则填 “无”）______
五、助学金需求与承诺
1.你申请本次助学金的主要用途是?（可多选）
A.缴纳学费、教材费
B.覆盖基本生活开支
C.支付学习相关费用（如资料费、培训费）
D.补贴家庭其他开支
E.其他（请注明）:
2.你承诺所填写的家庭经济情况是否真实有效?
A.是，完全真实
B. 否（若选此项，需说明原因）:
再次感谢你的如实填写，我们将严格保护你的个人信息，公平开展评定工作！
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