善海西里社区老年人生活状况及需求调研问卷

亲爱的居民朋友：

您好！我们是善海西里社区社会工作站的社工。为更好地了解社区老年人的生活状况与服务需求，制定更精准、更贴近老年人需求的服务方案，我们特开展本次调研工作。

您的意见对我们非常重要，问卷中所收集的信息将为我们提供宝贵的参考依据，有助于我们更精准地回应居民的关切，优化社区便民服务内容与方式。本次调查采用匿名形式，所有信息仅用于社区服务分析与规划，敬请您放心填写。感谢您对社区工作的支持与参与！

 

善海西里社区居委会

善海西里社区社工站

                                                         2025年8月
一、受访者基本信息
1. A1 您的姓名:___________
A2 您的性别：
A3 您的年龄：
A4 您的婚姻状况：
A5 您的学历：
A6 您的政治面貌：
A7 您退休前所从事的职业是
A8 您的户口性质为：
A9 您在本社区的居住性质是：
A10 您在善海西里社区连续居住时间：
A11 您是否担任社区或楼门相关职务？（如楼长、党员代表、居民代表等）
12. A12 您的家庭常住人口数：______________
A13 您共同居住的家庭成员是（可多选）：
A14 您是否承担孙辈日常照看责任？
二、身体健康状况
B15 您自评目前的身体健康状况如何？
B16 您是否患有慢性疾病？
B16.1 您的慢性疾病是
B16.2 您的患病年限是
B17 您是否为持证残疾人？
B17.1 您的残疾类别是
B18 您最近一年内是否需要定期就医？
B18.1 您的主要就医方式是
B18.2 就医是否存在困难
B19 您目前的生活自理情况如何？（可进行观察填写）
B20 您目前主要由谁提供日常支持或照护？（可多选）
三、基本经济状况
C21 您目前的主要生活来源？（可多选）
C22 您每月的主要支出项目？（可多选）
C23 您对当前经济状况的满意度是？
四、日常生活状况
D24 您使用的手机类型是？
D24.1 您是否希望学习智能手机使用？
D25 您平时的主要兴趣爱好或日常活动？（可多选）
D26 您日常生活中最常感到烦恼的事情？（可多选）
D27 当您有烦恼时，通常会向谁倾诉？（可多选）
D28 在咱们社区或附近，您知道有哪些地方可以为大家提供服务和便利吗?（请根据居民回答勾选，可多选）
五、社会交往状况
E29 您在社区中的主要社交对象？（可多选）
E30 您与邻里之间的关系如何？
E31 您是否曾帮助过邻居？（可多选）
E32 您是否曾接受过邻居的帮助？（可多选）
六、社区参与状况
F33 您是否参加过社区组织的活动？

F34 您参加社区组织活动的频率是？
F35 您参加社区活动的主要原因？（可多选）
F36 如果从不参加社区活动，主要原因是什么？（可多选）
F37 您主要通过哪些渠道了解社区活动信息？（可多选）
F38 您是否听说过或参与过社区志愿服务？
F38.1 若参与过，主要参与类型是 

F38.2 若未参与，主要原因？（可多选）

F39 您是否愿意在未来参与社区便民等类型的志愿服务？
七、社区适应与便民需求
G40 您搬到善海西里社区后，总体感觉是否适应？
G41 您认为社区目前需要改进的方面有哪些？（可多选）
G42 如果社区能增加一些简单的便民服务，您最希望有哪些？（可多选）
八、关于社工的认知和期待
H43 您是否了解“社工”是做什么的？
H44 您或您家人是否曾接受过社工提供的服务？
H45 您对社工能提供的哪些类型的服务感兴趣？（可多选）
九、社区满意度与建议
I46 您对社区整体环境（卫生、绿化、安全等）的满意度？
I47 您对便民设施（饮水机、充电桩、快递柜等）的便利性评价是？
I48 您对社区文化活动与服务的满意度？
I49 您认为社区在服务老年人方面最需要改进的是？
十、开放性问题
J50 （特殊需求老人选填）如果受访者是独居、长期居家不便外出或需要特别照护的老人，询问其在生活中有哪些特定的服务需要？（如：定期上门探访、健康监测、代买代办、心理陪伴、紧急呼叫支持等）
J51 您对社区未来的发展还有什么建议或期待？
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