珠海市香洲区拱北小学学生心理健康状态调查问卷
---家长版
亲爱的家长们朋友:您好!这份问卷旨在通过您提供的信息评估学生开学期间的学习、生活和心理情况,为学校下一步学生工作提供参考,选项没有好坏对错之分,请您根据实际情况选择最符合现状或最符合您的想法的选项。所有信息保密。感谢您的参与!
1. 您孩子的姓名:
2. 您孩子的性别:
男
女
3. 您孩子所在的班级:
一(1)班
一(2)班
一(3)班
一(4)班
一(5)班
一(6)班
4. 您是孩子的:
父亲
母亲
其它家人(请填写)
5. 您的孩子上学以前主要抚养人是:
父母
(外)祖父母
其他人,请填写
6. 您孩子目前是和谁在一起居住?
父母双方及家人
父母一方及家人
爷爷奶奶或其中一位
外公外婆或其中一位
独自居住
其他,请填写
7. 最近一个月,您孩子行为上,有让您担心的表现吗?
没有
有,表现为:
8. 最近一个月,您孩子的心情,有让您担心的吗?
没有
有,表现为:
9. 最近一个月,您孩子性格上有没有特别大的转变?比如原本外向活泼的变得沉默安静,或者相反。
没有
有,表现为:
10. 孩子心情不好时一般会怎么做
积极向他人(家长、老师、好朋友)求助和倾诉
做一些有意义的活动(运动,听音乐、画画)来消解
发脾气,摔东西
不告诉别人,闷在心里
其他(请填写)
11. 您的孩子是否经常沉迷手机和网络?
是
否
12. 最近一个月,您与孩子的相处情况怎么样?
很好
比较好
一般
有点糟糕
13. 最近一个月,您与伴侣的相处情况怎么样?
很好
比较好
一般
比较差
很糟糕
14. 您的家庭最近有发生重大变故吗?
无
有,请填写:
15. 您的孩子有被医院诊断为某种心理障碍吗?
无
有,被诊断为何种心理障碍,请填写:
16. 您的孩子开学后的适应情况如何?
很好
比较适应
一般
比较不适应
很不适应
17. 您觉得孩子目前需要帮助吗?
不需要
需要,需要哪些方面的帮助,请填写:
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