健康摸排表（幼儿及家属共同健康调查）

尊敬的各位家长：

您好！

本问卷是针对幼儿及其家属的联合调查，既需要您代填幼儿的健康状况、行为表现等信息，也涉及家属自身的情况。

您的每一项填写，无论是关于幼儿还是家属的信息，都将成为我们优化保教工作的关键依据。感谢您的配合，我们将对所有信息严格保密！

1. 班级
2. 幼儿姓名
3. 是否有先天性疾病（如心脏病、哮喘、癫痫等）？
4. 是否有过敏史？
5. 是否有慢性病（如糖尿病、高血压等）？
6. 是否有伤残情况（如有，伤残部位及情况）？
7.
近期是否有持续咳嗽、咳痰(超过1周) ?
8.
近期是否有反复发热?
9.
14天内是否到过基孔肯雅热、登革热高发地区?(如海南、云南等流行地区)
10. 近期是否有发热、关节及肌肉疼痛?
11. 近期是否有剧烈头痛、眼后痛?
同住家属问卷调查
12.
同住家属是否有传染病患者(如肺结核、肝炎等)?
13.
是否有免疫性疾病(如甲状腺功能亢进、系统性红斑狼疮等)?
14.
是否有皮肤类疾病(如湿疹、荨麻疹等)?
15. 是否有耳鼻喉类慢性疾病(如过敏性鼻炎、中耳炎等)?
16. 其他身体异常情况(如无，请填写无) ?
更多问卷 复制此问卷