农村留守儿童心理健康状况调查问卷
亲爱的同学:
您好!这是一份关于农村留守儿童心理健康状况的调查问卷,旨在了解大家的心理状态和生活情况。问卷采用匿名方式进行,答案没有对错之分,请您根据自己的实际情况填写。感谢您的配
1.您的性别:
A.男
B.女
2.您的年龄:
A. 6-9岁
B. 10-12岁
C. 13-15岁
D. 16-18岁
3.您的父母是否外出务工:
A. 父母均外出
B. 父亲外出,母亲在家
C. 母亲外出,父亲在家
D. 父母均未外出
4.父母外出务工时长:
A. 半年以内
B. 半年-1年
C. 1-3年
D. 3年以上
5.您目前的监护人是:
A. 祖父母/外祖父母
B. 其他亲戚
C. 自己居住
D. 其他
二、情绪状态
1.您是否经常感到孤独?
A. 从不
B. 偶尔
C. 经常
D. 总是
2.您是否会担心父母的安全或健康?
A. 从不
B. 偶尔
C. 经常
D. 总是
3.您是否经常感到情绪低落、对事物缺乏兴趣?
A. 从不
B. 偶尔
C. 经常
D. 总是
4.您是否会因为小事容易生气或烦躁?
A. 从不
B. 偶尔
C. 经常
D. 总是
三、行为表现
1.您是否曾通过吵架、破坏物品等方式发泄情绪?
A. 从不
B. 偶尔
C. 经常
D. 总是
2.您是否喜欢独自玩耍,不愿参加集体活动?
A. 从不
B. 偶尔
C. 经常
D. 总是
3.您是否有逃学、沉迷网络等行为?
A. 从不
B. 偶尔
C. 经常
D. 总是
四、人际关系
1.您与父母的联系频率:
A. 每天
B. 每周2-3次
C. 每月1-2次
D. 很少联系
2.您遇到烦恼时,更愿意向谁倾诉?
A. 父母
B. 监护人
C. 同学/朋友
D. 老师
E. 不愿倾诉
3.您是否觉得和同学相处融洽?
A. 非常融洽
B. 比较融洽
C. 不太融洽
D. 很不融洽
4.您是否愿意主动与老师交流想法?
A. 非常愿意
B. 比较愿意
C. 不太愿意
D. 很不愿意
五、家庭与学校支持
1.您的监护人是否关心您的心理状态(如情绪、想法)?
A. 非常关心
B. 比较关心
C. 不太关心
D. 从不关心
2.学校是否开设心理健康课程或有心理辅导老师?
A. 有专门课程和老师
B. 有课程但无专门老师
C. 无课程但有老师
D. 均无
3.您是否收到过学校或老师的特别关注(如生活、学习上的帮助)?
A. 经常收到
B. 偶尔收到
C. 很少收到
D. 从未收到
4.您所在的社区是否有针对留守儿童的活动或服务(如课后辅导、心理支持)?
A. 有,经常参加
B. 有,偶尔参加
C. 有,但未参加
D. 无
六、个体认知
1.您是否觉得父母外出务工是因为不关心自己?
A. 完全不觉得
B. 不太觉得
C. 有点觉得
D. 非常觉得
2.当遇到困难时,您是否能自己想办法解决?
A. 总能
B. 多数时候能
C. 偶尔能
D. 不能
3. 您是否觉得自己比其他同学“差”?
A. 从不觉得
B. 偶尔觉得
C. 经常觉得
D. 总是觉得
问卷到此结束,再次感谢您的参与!
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