河池市金城江区第二初级中学2025年秋季学期学生心理健康状况调查问卷

       尊敬的家长，您好！根据金城江区中小学心理健康教育工作要求，学校将对全体学生心理健康状况进行全面排查，请您和孩子一起，认真填写本问卷调查表。我们会对您提交的各项信息保密，同时本问卷内容会进行保密处理（只看到各自的信息），如果在填表的过程中，有不理解的地方请询问老师，谢谢！
1.学生姓名：            父亲或母亲联系电话：
2.性别
3.所属年级
4.所属班级
5.是否留守学生
6.是否家庭不完整（单亲、离异、孤儿）
7.是否有特殊体质（请写清楚，如心脏病、癫痫、白癫风、白化病、自闭症等）
8.是否被医院诊断为抑郁症（就诊医院、时间）
9.是否被医院诊断为强迫症（就诊医院、时间）
10.是否被医院诊断为焦虑症（就诊医院、时间）
11.是否被医院诊断为其他精神疾病（就诊医院、时间）
12.过去一学期以来是否疑似心理异常（就诊医院、时间）
13.过去一学期以来是否遭遇家庭重大变故（父母离异或亲人离世等）
14.过去一学期以来是否无故性格突变
15.过去一学期以来是否曾有过自杀倾向（意念、计划或自杀未遂史等）
16.过去一学期以来是否因学习问题导致压力过大或出现心理或行为异常
17.过去一学期以来是否因个人感情受挫后出现心理或行为异常
18.过去一学期以来是否因人际关系失调出现心理或行为异常
19.过去一学期以来是否性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持
20.过去一学期以来是否有严重暴力行为
21.过去一学期以来是否有严重自伤行为
22.过去一学期以来是否曾被校园欺凌
23.过去一学期以来是否遭遇家庭暴力
24.过去一学期以来是否严重依赖手机等电子产品
25.过去一学期以来是否沉迷网络游戏
26.每天睡眠时间（含午休）
27.每天运动时间（指上学时间，含校内校外）
28.休息日运动时间
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