关于慢性病自我管理与疾病预防态度的调查问卷
知情同意声明
研究标题:关于慢性病自我管理与疾病预防态度的调查问卷
尊敬的先生/女士:
您好!我们诚挚地邀请您参与一项关于居民健康观念与行为的学术研究。
在您决定是否参与之前,请仔细阅读以下信息:
研究目的:本研究旨在了解公众对慢性病管理和疾病预防的看法与行为,为促进公众健康政策和健康教育提供参考。
参与内容:如果您同意参与,我们将邀请您填写一份问卷,大约需要占用您10-15分钟时间。问卷内容主要包括您的基本信息、健康知识、态度和相关行为。
潜在风险与不适:本研究不涉及任何物理干预,预计不会为您带来直接风险。问卷内容均为常规健康问题,但如果您对某些问题感到不适,您可以随时终止填写。
益处:本研究可能不会为您带来直接益处,但您的回答将有助于我们更好地理解公众的健康需求,从而为社区健康服务提供科学依据。
保密性:您的参与将是完全匿名的。问卷不收集您的姓名、电话、住址等个人身份信息。所有数据仅用于整体统计分析,研究报告中不会出现任何可识别到个人的信息。
自愿原则:您的参与完全是自愿的。您有权在任何时候退出调查,无需提供任何理由,这不会影响您任何权益。
如果您已阅读以上说明,并理解研究内容,且自愿同意参与,请继续填写问卷。您继续填写的行为将被视为您已给予知情同意。
感谢您的考虑与支持!
填写说明:请根据您的真实情况和想法填写。请在所选答案的□内打√,或在____处填写具体内容。如无特殊说明,每题仅选择一个答案。
第一部分:基本信息(以下信息仅用于分类统计,我们将严格保密)
1. 您的性别: 【单选题】
男
女
2. 2. 您的年龄______岁【填空题】
3. 3.您的身高:______(厘米cm) 【填空题】
4. 4.您的体重:______(千克kg)【填空题】
5. 您的最高教育程度:【单选题】
初中及以下
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
6. 您目前的职业状态:【单选题】
在校学生
在职
退休
失业/待业
其他
7.您目前的婚姻状况:【单选题】
未婚
已婚
离异
丧偶
8. 您目前或退休前从事的职业:【单选题】
国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人
专业技术人员(如教师、工程师、律师、记者等)
医疗卫生从业人员
办事人员和有关人员
商业、服务业人员
农、林、牧、渔、水利业生产人员
生产、运输设备操作人员及有关人员
军人
其他从业人员
9. 您去年的个人平均月收入约为:【单选题】
1000元以下
1001-3000元
3001-6000元
6001-10000元
10001-15000元
15000元以上
10. 您目前的居住地类型:【单选题】
大城市(省会/直辖市)
中小城市
县城/乡镇
农村
11. 您是否有被医生明确诊断的慢性病(如高血压、糖尿病、冠心病、脑梗塞、慢性阻塞性肺疾病等)? 【单选题】
是
否
不清楚
12. 请选择您所患慢性病的类型:
高血压
糖尿病
冠心病
心力衰竭
慢性阻塞性肺疾病(COPD)
支气管扩张
支气管哮喘
脑梗塞
脑出血
阿尔兹海默病
帕金森病
慢性胃炎
消化性溃疡
慢性肝炎(乙肝等)
慢性肾脏疾病
恶行肿瘤
其他(请注明)
13. 您的父母/兄弟姐妹是否患有慢性病(如高血压、糖尿病、冠心病、脑梗塞、慢性阻塞性肺疾病等)?【单选题】
是
否
不清楚
14. 您的医疗保障类型:
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
商业医疗保险
公费医疗
无医保
第二部分:健康知识水平
15. 您目前的血压是否正常?【单选题】
正常
偏高
偏低
不知道
16. 您目前的血糖是否正常?【单选题】
正常
偏低
偏高
不知道
17. 您是否了解自己目前服用的药物?【单选题】
了解
不了解
我目前没有吃任何药物
18. 18. 您所了解到的正常血压:高压(收缩压)不超过:______mmHg。【填空题】
19. 19. 您所了解的正常血压:低压(舒张压)不超过:______mmHg。【填空题】
20. 高血压病是一种一旦确诊就需要终身管理、无法彻底“治愈”的疾病。 【单选题】
正确
错误
不知道
21. 健康成年人每天的食盐摄入量不应超过6克(约一个啤酒瓶盖的量)。 【单选题】
正确
错误
不知道
22. 定期进行癌症筛查(如宫颈癌、结肠癌筛查)对早期发现疾病没有帮助。 【单选题】
正确
错误
不知道
23. 空腹血糖的正常值:【单选题】
3.9-6.1
4.0-6.5
4.0-7.0
24. 糖尿病前期(血糖偏高但未达糖尿病标准)人群,通过生活方式干预可以延缓或预防糖尿病的发生。 【单选题】
正确
错误
不知道
25. 保持乐观积极的心态对慢性病的预防和康复没有影响。 【单选题】
正确
错误
不知道
第三部分:健康态度与信念(请表明您对以下说法的同意程度)
26. 我认为自己未来患上某种慢性病(如高血压、糖尿病)的风险很高。 【单选题】
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
27. 一旦患上慢性病,会降低我未来的生活质量。 【单选题】
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
28. 即使现在感觉健康,主动学习疾病预防知识也是很有必要的。 【单选题】
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
29. 定期体检能帮助我及时发现健康问题,防患于未然。 【单选题】
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
30. 改善生活习惯(如健康饮食、规律运动)对预防慢性病的效果甚微。 【单选题】
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
31. 我担心坚持健康生活(如戒烟戒酒、低盐饮食)会让我失去很多生活乐趣。 【单选题】
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
32. 专业的健康管理建议(来自医生或营养师)对我来说非常重要。 【单选题】
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
33. 慢性病管理主要是医生的事,与患者自身关系不大。 【单选题】
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
34. 我有信心能够为了健康而改变自己不良的生活习惯。 【单选题】
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
35. 我平时会佩戴手环/手表监测自己的心率血压及睡眠。【单选题】
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
36 .我认为家里常备血压仪,血糖仪是必要的。【单选题】
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
37. 如果在家测得的血压高于正常水平,我会及时去社区卫生院/医院就诊。【单选题】
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
38. 我觉得去医院看病浪费钱,小病忍忍就过去了。【单选题】
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
39. 媒体上关于健康的信息太多太杂,我不知道该相信谁。 【单选题】
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
第四部分:健康行为与实践
40. 在过去一年中,您是否进行过全面的健康体检? 【单选题】
是
否
41. 您进行体检的主要原因是? 【单选题】
单位/学校组织
个人自觉有必要
医生建议
家人要求
其他(请注明:)
42. 您“不”进行定期体检的最主要原因是? 【单选题】
觉得身体很好,没必要
费用太高,经济上难以承担
害怕查出问题,不敢去
工作太忙,没有时间
觉得过程麻烦,体验不好
不知道应该检查什么项目
其他(请注明:)
43. 您平均每周有几天进行至少30分钟的中等强度运动(如快走、慢跑、骑车)? 【单选题】
几乎每天
4-5天
2-3天
1天及以下
几乎不运动
44. 您在日常饮食中,是否有意识控制以下食物的摄入?
油(油炸食品、肥肉等)
盐(咸菜、酱油等)
糖(含糖饮料、甜点等)
加工肉类(香肠、火腿等)
没有刻意控制
45. 您是否有以下不良生活习惯? 【多选题】
吸烟
饮酒
熬夜/久坐
喝饮料
没有任何不良习惯
其他(请注明)
46. 您每天都的睡眠时间?【单选题】
小于6小时
6-8小时
8-10小时
10小时以上
47. 您获取健康知识信息的主要渠道是?
微信公众号/朋友圈
短视频平台(抖音、快手等)
新闻网站/APP
专业医疗健康平台(如丁香医生)
书籍、杂志
医生/医护人员
家人朋友
电视、广播
其他(请注明:)
48. 您平均每周花多少时间主动获取健康信息? 【单选题】
几乎不
1小时以内
1-3小时
3小时以上
49. 您对从医生或专业医疗机构获取的健康信息信任程度如何?【单选题】
非常不信任
不太信任
一般
比较信任
非常信任
50. 您是否使用过社区或单位提供的免费健康检测、讲座或咨询服务?【单选题】
是,经常参加
是,偶尔参加
知道有,但从未参加
不知道有这些服务
51. 如果您被确诊为慢性病,您在管理自身健康时会怎么做?
严格遵医嘱服药和复查
主动学习疾病相关知识
积极改变饮食和运动习惯
加入病友社群,交流经验
寻求家人朋友的支持和监督
感到焦虑,不知如何是好
听之任之,不太在意
第五部分:社会支持与自我效能
52. 当我想要坚持健康生活方式时,我能得到家人或朋友的支持和鼓励。【单选题】
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
53. 我相信自己能够坚持定期进行体育锻炼。 【单选题】
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
54. 我相信自己能够抵制不健康食品(如高糖、高油食物)的诱惑。【单选题】
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
55. 您认为在预防慢性病方面,自己面临的最大困难是什么? 【单选题】
缺乏相关知识
缺乏毅力和自控力
缺乏时间
经济条件限制
缺乏家人和朋友的支持
周围环境诱惑太多(如外卖、聚餐)
其他(请注明:)
第六部分:开放性问题
56. 为了帮助大家更好地预防和管理慢性病,您对家庭、社区或政府部门有什么建议?
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