内分泌慢病管理中心\n中医外治甲状腺相关疾病\n患者满意度调查表

一、患者基本信息

1. 姓名:________

性别:

男女

3. 年龄:____岁

4. 病案/登记号:________

5. 联系电话:________________

诊断疾病:

甲状腺功能减退症甲状腺功能亢进症甲状腺结节亚甲炎甲状腺相关眼病其他

7. 病程:________年/月

二、中医外治方式:

针灸穴位贴敷耳穴压豆督灸温热电脉冲其他

9. 治疗周期:____周（共____次）

三、治疗前症状：（1-10分，按症状等级，症状越明显分数越大）

结节大小

0

10

怕冷/怕热

0

10

烦躁/心慌

0

10

失眠 /便秘

0

10

颈痛

0

10

四、症状改善评价：

有改善
部分改善
无明显改善

结节大小

怕冷/怕热

烦躁/心慌

失眠 /便秘

颈痛

五、中医外治特异性反馈:

1. 治疗后疗程后感受:

颈部拘胀感减轻疼痛减轻睡眠改善情绪舒缓B超结节大小改善________mm无变化其他:

2. 不良反应记录:

皮肤过敏（红肿/瘙痒）水疱晕针其他:

严重程度:

轻度中度重度

是否影响继续治疗:

是否

六、生活质量与满意度:

1. 治疗依从性:

坚持全程治疗中断≤3次中断>3次原因:

2. 对治疗的满意度:

非常满意满意一般不满意

不满意的原因：

3. 是否愿意继续接受中医外治:

强烈愿意愿意不确定不愿意

4.您对以下哪些中医治疗满意，达到预期效果。

针灸穴位贴敷耳穴压豆督灸温热电脉冲其他

七、您的意见及建议:

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