农村老年人养老状况与需求调查问卷

1. 您的性别:

男女

2. 您的年龄:

60-69岁70-79岁80-89岁90岁及以上

3. 您目前的婚姻状况:

已婚且配偶健在丧偶离异未婚

4. 您目前共同居住的人员:

独自居住与配偶同住与子女同住与孙辈同住其他

5. 您的主要经济来源（可多选）:

子女赡养养老金劳动收入政府补贴储蓄其他

6. 您是否参加了养老保险?

是否

7. 您是否参加了新型农村合作医疗（新农合）?

是否

8. 您看病的费用主要来源是:

自己承担子女承担医保报销政府救助其他

9. 您目前的健康状况如何?

良好，生活完全自理一般，需要偶尔帮助较差，需要经常照顾很差，完全需要他人照料

10. 您日常生活中最大的困难是（可多选）:

经济困难身体不适，就医不便孤独寂寞日常生活照料其他

11. 您最希望获得哪些养老服务（可多选）?

日常照料服务医疗保健服务文化娱乐活动心理慰藉服务法律援助其他

12. 您目前参与社区活动的情况:

经常参与偶尔参与很少参与从未参与

13. 您希望社区提供哪些老年活动（可多选）?

健康讲座文化娱乐活动体育锻炼兴趣小组其他

14. 您认为理想的养老方式是什么?

家庭养老，由子女照顾社区养老，居家但享受社区服务机构养老（如养老院）其他（请注明）

15. 您是否愿意入住养老机构?

愿意不愿意视情况而定

16. 如果您不愿意入住养老机构，主要原因是（可多选）:

费用太高担心服务质量舍不得离开家怕别人议论子女不同意其他

17. 您对改善农村老年人养老条件有什么建议?

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