八二班学生个人信息
为了帮助老师迅速了解孩子,方便老师针对性个性化的实施教育教学,请家长一起认真完成此次信息调查。
本次信息调查的填写内容仅问卷发布者可见。
1. 孩子的姓名:
2. 性别?
男
女
3. 学生的出生年月日?
(按照身份证填,比如2009.01.12)
4. 学生的年龄(周岁)
5. 学生身份证号
6. 学生现详细住址(具体到县乡村街道门牌号)
7. 学生户口本住址(具体到县乡村街道门牌号)
8. 学生经常和谁一块居住?
9. 同住的监护人姓名
10. 同住的监护人手机号
11. 学生父亲姓名
12. 学生父亲手机号(须有效可以及时联系到)
13. 学生母亲姓名
14. 学生母亲手机号(须有效可以及时联系到)
15. 学生身体状况(请如实填写,便于老师了解学生)
16. 是否为独生子女?
是
否
17. 家庭状况
正常
父母离异
单亲家庭
孤儿
有心理方面异常,希望老师关注
重组家庭
低保户
建档立卡户
残疾学生
残疾人子女
烈士子女
18. 是否为留守儿童
19. 如为留守儿童,跟随谁生活(不是填无)
20. 此留守儿童现在的监护人是谁(不是填无)
21. 留守儿童现在的监护人身份证号码
(爷爷奶奶父母都可以
和上一个问题保持一致)
22. 是否是低保户(务必如实填写)
23. 是否是建档立卡贫困户(务必如实填写)
24. 家里是否有残障人士
25. 如有残障人士,填写残疾等级,是否有残疾证
26. 如果孩子在校患病,是否允许教师先带往医院,如不允许,请说明
27. 家人是否有多人在读上学(≥3)
28. 孩子是否存在过自杀的念头或者行为,希望如实填写
29. 家长想对老师说什么?比如孩子的身体是否特殊状况,需要老师多关注什么方面。(没有则无)
30. 特殊家庭状况说明(没有填无)
31. 其他需要补充的情况,请说明(没有填 无)
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