你的性别:
父母（或父或母）外出务工多久了?
父母（或父或母）和你多久联系一次？（ ）
你对父母外出打工的态度？（ ）
现在与哪些家庭成员一起生活?
你和他们生活在一起平时是否有矛盾？（ ）
和他们生活产生矛盾你会怎么处理的？（ ）
你喜欢上学吗?
你在学习上遇到困难时，通常会:
你平时的心情怎么样?
当遇到不开心的事情时，你会:
你不开心时会想念父母吗?
你觉得自己与其他和爸爸妈妈生活在一起的同学相比，在心理上:
你有多少好朋友?
你课余时间通常和朋友一起做什么?(多选)
你是否有定期进行体育锻炼的习惯?
你希望在生活、学习或心理方面得到哪些方面的帮助?(多选)
你对未来有什么梦想或期望?(例如:想从事的职业、想要实现的目标等)