湖北省荆州市公安县毛家港小学留守儿童心理健康调查问卷

您好！我们是长江大学外国语学院阳光号列车留守儿童心理健康课题小组的成员，本次抽样调查旨在深入了解留守儿童心理健康状况，影响因素及现有帮扶措施的实施效果，探究基层在关爱留守儿童心理健康方面的成功经验、创新点与不足，为相关工作提供参考。本调查问卷不记名，仅用于统计分析，严格保密。您的回答将代表众多类似情况的群体对留守儿童心理健康工作的推进有重要意义，请按实际情况和真实想法回答，答卷时只需对所选选项答中。衷心感谢您的支持！

1. 您与留守儿童的关系：

父母祖父母/外祖父母其他亲属教师社区工作人员志愿者其他

2. 留守儿童的性别

男女

3. 留守儿童所处的年级

一年级二年级三年级四年级五年级六年级

4. 留守儿童与父母分离时长

1年以内1-3年3-5年5年以上

5. 留守儿童的监护类型

单亲监护祖辈监护亲属监护自我监护其他

6. 留守儿童从家到毛家港小学的通勤方式

步行有人接送公交车其他

7. 您认为留守儿童对父母外出务工的情绪反应

理解支持无所谓偶尔失落经常思念哭闹怨恨不满

8. 留守儿童与父母联系的频率

每天1次及以上2-3天一次每周一次每月1-2次很少联系

9. 留守儿童在人际交往中表现

活泼开朗，善于交友比较主动，有几个朋友被动，朋友较少孤僻，不愿与人交往

10. 您观察到留守儿童在学习上的状态

积极主动，成绩优异比较努力，成绩中等被动学习，成绩一般厌学，成绩较差

11. 留守儿童是否有过以下情绪表现（可多选）

经常感到孤独容易焦虑不安脾气暴躁，易发怒自卑敏感悲观消沉其他

12. 所在学校是否开展过心理健康相关活动

经常开展每月1次及以上偶尔开展每学期1-2次从未开展

13. 您认为当前对留守儿童心理健康的关注程度

非常高比较高一般较低非常低

14. 你认为最需要为留守儿童提供哪些心理健康支持（可多选）

专业心理咨询服务情感陪伴活动心理健康知识讲座与父母的亲子互动指导人际交往能力培训其他

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