小一班问卷调查

1. 幼儿班级
2. 幼儿姓名
3. 幼儿的性别
4. 您认为孩子现在的身体状况如何？
5. 您的孩子现在或者曾有过某些症状？
6. 疾病目前状况
7. 手术史
8. 如发生突发情况，校医会根据实际进行处理，若您的孩子有食物、药物过敏史，请填写过敏食物、药物名称：（若无，请填无）
9. 是否有结核密切接触史，肺结核可疑症状（出现咳嗽咳痰持续2周以上，咯血和血痰，胸痛、胸闷和气促，低热，盗汗，乏力，食欲减退，消瘦等）。（若无，请填无）
10. 能否正常参加剧烈运动
11. 您的孩子现在或曾经确诊心理疾病？
12. 本人承诺以上信息均为幼儿实际情况。
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